Vía Alonso Mateos, Médico de Familia que trabaja en el SUMMA de Madrid, nos llega un correo avisándonos de las actualizaciones basadas en la evidencia publicadas por la American Heart Association y la American Collegue of Cardiology.
El texto completo lo podéis ver aquí: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/120/22/2271
El texto completo del correo es muy clarificador (para los que no queráis leeros el documento entero y os sepáis los anteriores!):
Las guías de práctica clínica para el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con ST elevado de la American Heart Association y el American College of Cardiology se actualizaron por última vez en 2007 [1]. Desde entonces se han completado un importante número de nuevos ensayos clínicos. La actualización publicada en noviembre de 2009 incluye nuevas recomendaciones y por primera vez presenta de manera conjunta las referentes al IAM con ST elevado y a la intervención coronaria percutánea (ICP).
Las principales novedades que aporta esta actualización (para los no hemodinamistas) son las siguientes:
1. Inhbidores IIb/IIIa. Se considera "razonable" el tratamiento con inhibidores IIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide) en elmomento de iniciarse la ICP, con un uso selectivo en función de las características de la lesión coronaria o la administración previa de dosis de carga de tienopiridinas. Sin embargo, diversos estudios han puesto de manifiesto que el uso combinado previo de aspirina y clopidogrel en dosis adecuadas reduce el beneficio marginal de los IIb/IIIa. No se hacen recomendaciones sobre el uso de IIb/IIIa antes del inicio de la coronariografía en el IAM con ST elevado.
2. Tienopiridinas. Se incluye una nueva tienopiridina, el prasugrel, como una opción al tratamiento antiplaquetario previo a la ICP (salvo historia previa de ictus o episodio isquémico cerebral transitorio). Se recomienda utilizar una dosis de carga (300 a 600 mg de clopidogrel o 60 mg de prasugrel) antes del procedimiento. En pacientes en que se ha colocado un stent, el tratamiento de mantenimiento (75 mg/día de clopidogrel o 10 mg/día de prasugrel) se mantiene durante al menos 12 meses, salvo que el riesgo de hemorragia se considere excesivo. No se hace ninguna recomendación específica sobre el uso conjunto de tienopiridinas e inhibidores de la bomba de protones, fármacos en los que se ha demostrado interacción (los inhibidores de la bomba de protones inhiben el efecto antiplaquetario de las tienopiridinas), pero de significado clínico incierto [2].
3. Anticoagulantes. Junto a heparina no fraccionada, enoxaparina y fondaparinux, la bivalirudina se considera un tratamiento anticoagulante válido para pacientes con angioplastia primaria (Clase I, evidencia B).
4. Regionalización. Se otorga una recomendación clase I a la creación de sistemas comunitarios para el reconocimiento rápido del IAM con ST elevado y su traslado precoz para realizar coronariografía e ICP en pacientes elegibles para angioplastia primaria, inelegibles para tratamiento fibrinolítico o en shock cardiogénico. Se hace énfasis en la coordinación entre hospitales sin y con hemodinámica y equipos extrahospitalarios y la evaluación del funcionamiento de dichos sistemas. Se recomienda asimismo el traslado de pacientes que hanrecibido tratamiento fibrinolítico en un centro sin hemodinámica a un centro con hemodinámica, con una urgencia individualizada en función del riesgo.
5. Control de la glucemia. Se eliminan las recomendaciones previas de administrar infusión de insulina para conseguir la normalización de la glucemia. Se recomienda administrar insulina para mantener glucemiaspor debajo de 180 mg/dl evitando la hipoglucemia.
6. Tipos de stent. El uso de stents recubiertos (farmaco activos) se considera una alternativa aceptable a los stents no recubiertos en pacientes con IAM con ST elevado (clase IIa). El uso preferente de stents recubiertos se debe individualizar en función de criterios clínicos y anatómicos (clase IIb).
7. Lesiones de tronco. Se considera aceptable la ICP de lesiones detronco coronario izquierdo en casos de elevado riesgo quirúrgico y de riesgo bajo de complicaciones durante la ICP (clase IIb). No se recomienda el control coronariográfico rutinario después del citado procedimiento.
8. Angina inestable y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Se recomienda la administración precoz de doble tratamiento antiagregante (aspirina y tienopiridina) en pacientes con SCASEST a los que se va a realizar ICP (clase I). Se considera aceptable (claseIIa) la práctica de coronariografía e ICP en 12-24 horas en pacientes con SCASEST inicialmente estabilizados, tanto en pacientes de alto riesgo como de bajo riesgo GRACE.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
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