Dolor torácico en urgencias ¿Qué hacemos?

Os hemos puesto en Presentaciones cursos y talleres la magnífica presentación trabajada y actualizada del residente R3, Pedro C Rodrígo, "Dolor Torácico en Urgencias. A propósito de un caso"
Merece la pena dedicarle un poquito de vuestro tiempo

¿Cuando hacemos algo más en una cefalea?

Ayer comenzamos las sesiones de los lunes. Se nos presentó un caso de cefalea en una chica joven que terminó siendo un glioblastoma. Me recordó al caso que os conté en esta entrada.
La duda principal que surgió fue como evitar que se nos pase una cefalea secundaria.
Os dejo la guía del diagnóstico y manejo de las cefaleas del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Traduzco varios puntos interesantes:

1. Estudios observacionales han puesto de manifiesto los siguientes síntomas o señales de alerta para dolor de cabeza secundario, que requiere una mayor investigación:

• Nueva aparición o cambio en el dolor de cabeza en los pacientes que son mayores de 50 años
• Cefalea en trueno, lancinate: un tiempo rápido de pico de intensidad de dolor de cabeza (segundos a 5 minutos)
• Síntomas neurológicos focales (por ejemplo, debilidad del miembro, el aura de <5 min o> 1 hora)
• No síntomas neurológicos focales (por ejemplo, alteraciones cognitivas)
• Cambio en la frecuencia de las cefaleas, las características o síntomas asociados
• Examen neurológico anormal
• Dolor de cabeza que cambia con la postura
• Dolor de cabeza hasta el despertar del paciente
• Dolor de cabeza precipitado por el esfuerzo físico o maniobra de Valsalva
• Pacientes con factores de riesgo para la trombosis del seno venoso cerebral
• Claudicación mandibular o alteraciones visuales
• Rigidez en el cuello
• Fiebre
• Dolor de cabeza de nueva aparición en un paciente con antecedentes de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Infección
• Dolor de cabeza de nueva aparición en un paciente con antecedentes de cáncer
  

Si se presenta alguno de ellos deberá ser remitido a Neurología para evaluación adicional.

2. El examen neurológico de los pacientes que se presentan con dolor de cabeza por primera vez debe incluir:

• Fondo de ojo
• Evaluación de los pares craneales, especialmente las pupilas, los campos visuales, los movimientos oculares, fuerza y sensibilidad faciales y la función bulbar (paladar blando, movimiento de la lengua)
• Evaluación del tono, la energía, los reflejos y la coordinación en las cuatro extremidades
  
• Respuestas plantares
• Evaluación de la marcha
  

Consejos y cuidados tras un ictus: información para pacientes y familiares

En la sesión de residentes, que cierra la temporada hasta después del verano, vimos como el balance entre beneficios/riesgos/inconvenientes y costes de la citicolina en ictus no justifica su uso (por cierto, hay un estudio español de coste-efectividad que enlazo, por si quedó alguna duda tras el debate del precio).

Os dejo estos consejos para los pacientes y sus familiares que seguro que les ayudan más que el tratamiento con citicolina(a no ser que aparezcan nuevos estudios que nos digan lo contrario...).

Toma de decisiones compartida

La sesión de residentes de ayer intentaba contestar a la pregunta: en mujeres con tricomoniasis es mejor un tratamiento corto (dosis única) o uno largo.

Os enlazo estas dos fuentes de información:

1.

Resumen basado en la evidencia del manejo de la tricomoniasis

2. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 : Guía de tratamiento de ETS

En ambas podemos ver como la recomendación de tratamiento es metronidazol ORAL (más efectivo que intravaginal) y de segunda elección el tinidazol, también oral.

Y volviendo a la pregunta de la sesión: ¿¿en pauta corta (2gr en dosis única) o en pauta larga (500 mg dos veces al día 7 días)?? Por un lado tenemos el mejor cumplimiento de la dosis única. Por otro, que la pauta corta no tiene menos efectos adversos Forna and Gülmezoglu, 2003, y tiene una mayor tasa de fracaso (especialmente si no tratamos a la pareja)BASHH, 2007.

En este caso lo más razonable seria explicarle las opciones a la paciente y tomar la decisión de una forma compartida.

Importante acordarse: del asesoramiento en la prevención (más eficaz si se proporciona de una manera imparcial y con empatía adecuada a la cultura del paciente, idioma, sexo, orientación sexual, edad y nivel de desarrollo); de tratar a la pareja; de avisar que no deben tomar alcohol; y cuidadín con mujeres embarazadas (nitroimidazoles relacionados con ruptura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer).

Cefalea tensional

En la sesión de residentes de ayer se nos presentó un estudio sobre el uso de toxina botulínica en cefalea tensional. Os dejo esta sinopsis basada en la evidencia (Evidencia Clínica Concisa) de la American Family Physician, que responde a la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los efectos de los fármacos para la cefalea crónica de tipo tensional?.
Muy claro, resumido y conciso:
1. Beneficioso: amitriptilina, mirtazapina (sólo pruebas a corto plazo).
2. Eficacia desconocida: antidepresivos ISRS, tricíclicos diferentes a amitriptilina.
3. Pueden ser ineficaces o dañinos: benzodiacepinas, TOXINA BOTULíNICA, analgésicos de rescate.

Tambien responde a otra pregunta que me parece más interesante: ¿Cuáles son los efectos de los tratamientos sin medicamentos para la cefalea crónica de tipo tensional?:
1. PUEDE SER BENEFICIOSO: terapia cognitiva conductual
2. Eficacia desconocida: acupuntura, masaje de cabeza indio(¿?), relajación y biofeedback electromiográficos.

Habrá que ver que siguen estudiando, por que de la toxina seguro que siguen....

Matando moscas a cañonazos

De la sesión de hoy sobre urgencias en alergia me ha gustado como se ha hecho hincapié en que para una urticaria leve con un antihistamínico de segunda generación VíA ORAL es suficiente. Si no hay angioedema y la urticaria no es muy aparatosa con eso es suficiente.

Y me ha gustado tanto por que en muchas ocasiones el paciente con unos habones corrientes y molientes se lleva de regalo una inyección intramuscular de corticoides (de lo que se puede discutir ya no solo el uso de corticoide, sino la administración intramuscular).

Dejamos en presentaciones de cursos y talleres la sesión de urticaria, angiodema y anafilaxia de la Dra. Carmen Domínguez Noche, de la unidad de alergología del HVP. Allí también están el resto de las sesiones.

Decisión adecuada

En la sesión semanal de residentes hemos estado viendo un estudio comparativo entre IECA y ARA II, el famoso ONTARGET. La entrada no es para hablar de nuevo de los resultados del estudio, ni para analizar los IECA y ARA II (de estos últimos ya hablaremos otro día). Si no para reflexionar sobre dos cosas:

La primera es como a nivel cardiovascular nos vamos a encontrar gran cantidad de estudios en los que no se nos aporta nada nuevo. Fármacos comparados con otros existentes previamente con beneficios probados. Fármacos "me too". No son mejores, pero hacen lo mismo. Con el inconveniente de ser novedades terapéuticas y casi siempre más caros.

Y la segunda, que va ligada a la anterior, como a veces es muy fácil tomar la decisión más acertada con los pacientes, simplemente teniendo en la cabeza una balanza de cuales son los beneficios de la intervención por un lado, y cuales son los riesgos, los inconvenientes y los costes por otro.

Si no somos serios, hacemos como el de la imagen...

¡¡¡ Quién dijo miedo !!!

Pedro C. Rodrigo, residente recién estrenado R3 de MFyC, está haciendo su rotación por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del hospital. Y alguién le propuso que fuera él quién realizase la sesión hospitalaria de los viernes. Y lo ha hecho, vaya que si.
Excelente presentación la de Pedro, ante el resto de residentes de diferentes especialidades y adjuntos del hospital.
Y alguién por detrás decía: " pero qué es, ginecólogo, hematológo..."
¡No! es MÉDICO DE FAMILIA en formación.
Es verdad que el tema ha sido muy hospitalario y nos falta esa visión desde el médico de familia, pero ¡Enhorabuena! Pedro por tu exposición.

Gracias por cedernos la presentación para que otros la vean.

Estadios Hipertensivos Del Embarazo

Presentación sobre salud comunitaria y publicación en portugués de nuestro blog

Hola a todos,

Aunque este verano nos estábamos concediendo un respiro con el blog, dos acontecimientos nos hacen escribir esta entrada.

Por un lado, dos compañeros de Sevilla, Ana y Andrés, que estuvieron con nosotros en el curso de Salud Comunitaria que se celebró esta primavera, han hecho una sesión hace pocos días para sus compañeros en el hospital, en la que han puesto en común con ellos lo aprendido en el curso. Una maravilla de presentación en la que se acuerdan de nosotros. Desde aquí nuestras felicitaciones a estos compañeros por lo bien que lo hicieron y nuestras gratitud por acordarse de nosotros.

(Ver presentación aquí)

Salud Comunitaria on Prezi

Por otro lado, el incombustible Tiago Villanueva, residente portugués que, precisamente, no pudo venir al curso de salud comunitaria, mandó hace unos meses una reseña sobre este blog a la Revista Portuguesa de Clínica Geral (Rev Port Clin Geral 2010;26:232), la revista portuguesa de medicina de familia. Nos lo manda para que veamos su resultado. ¡Mil gracias, Tiago!
Websaude 02 2010


¡Feliz verano a todo/as!

Insuficiencia venosa: ¿aportan algo los fármacos venotónicos?

Presentación de Juan A. Godoy el último día de mayo, comenzando a despuntar el incipiente calor del verano, con lo cual viene de perlas revisar si los fármacos venotónicos pueden aportar alguna ventaja en la reducción de síntomas de los pacientes que padecen de síntomas compatibles con insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores.

Hagan apuestas sobre la solución del entuerto...

Abrazos

PD: Bien, Juan!!

IVC

Sesiones de Urgencias: Presentación

Retomamos la actividad del blog, ya habiendo dado la bienvenida a los nuevos residentes y la despedida a los mayores (ya titulados).

Y lo hacemos compartiendo con vosotros la presentación que hizo Javier Escudero, tutor hospitalario de Medicina de Familia y adjunto de urgencias de este hospital. De toda la presentación, nos quedamos con la última parte, con los abios consejos de Javi, aunque desde luego toda ella será de mucha utilidad para los nuevos residentes.

Que os aproveche.

Saludos,

Urgencias, temores y dudas, presentacion para medicos residentes

Manual e instrucciones para guiar el aprendizaje de la comunicación clínica

El lunes que viene, día 1 de Marzo, está programada la primera sesión de Problem Based Interview. En este tipo de sesiones, aprenderemos cómo mejorar aspectos concretos de la comunicación con los pacientes a través de la visualización de grabaciones de entrevistas clínicas.

Para sacarle el máximo partido a este tipo de sesiones, tened en cuenta varias cuestiones:

• Hay que centrarse en una escena con un paciente determinado, una sóla consulta. Y de esa consulta, centrarse en un momento de la misma en el que haya ocurrido algo desde el punto de vista comunicacional digna de ser analizada (la comunicación de una mala noticia, la información sobre cómo tomar una medicación de pauta compeja, el manejo de una situación difícil, la comunicación con una persona con problemas de lenguaje, etc). El que decide qué consulta y qué pasajes de la misma son las que hay que seleccionar es el residente al que le toca presentar la sesión.



• NO es necesario prepararse ni un guión, ni un power point ni nada. Trabajaremos en la sesión SÓLO con las imágenes.



• Debéis traer la grabación ya vista, preferiblemente con vuestro tutor, vista y "re-vista", en varias ocasiones, pero analizando lo que se dice (lenguaje verbal), lo que no se dice pero se ve (lenguaje no verbal) y el tono del lenguaje verbal (lo que se conoce como "paralenguaje"), y, sobre todo, el efecto que sobre el paciente y sobre ti mismo tiene la comunicación.



• Si queréis repasar los aspectos comunicacionales desde el plano teórico, os recomiendo una guía que es la que os entregué el año pasado a todos vosotros (los residentes de esta unidad docente) y que para el que no la tenga podéis verla y bajarla e imprimirla desde más abajo.



• Desde el punto de vista logístico, para no perder tiempo durante la sesión, traed la escena ya cortada o bien identificada. O la traéis en un pendrive, o en un CD-DVD o en la cámara original, pero sabiendo claramente dónde está la escena que veremos en la sesión.



• Para la sesión en sí, seguiremos un esquema similar al de los incidentes críticos:

1) Ver la escena. Si es posible, por su longitud, se verá la consulta entera y luego volveremos a visualizar en segunda instancia sólo el pasaje en el que el residente quiere que nos detengamos.

2) El residente nos dirá los hechos, lo que se ve, lo que pasa en la entrevista y en el pasaje concreto en el que nos detendremos a analizar.

3) El residente nos comentará el efecto que entiende que han tenido los hechos sobre él mismo y sobre el paciente (principalmente emociones).

4) Discusión grupal: de una forma ordenada, pidiendo turno de palabra, todo el que quiera puede hacer aportaciones SIEMPRE CONSTRUCTIVAS. No se trata de juzgar lo que hace el residente, sino de aportar visiones sobre cómo mejorarlas, qué habilidades y técnicas comunicativas para mejorar la relación con el paciente.

5) Si procede y tenemos tiempo, algunas de las técnicas y habilidades comentadas se ejercitarán in situ a través de pequeñas teatralizaciones o role playing.

La primera en presentar será Esther. Ánimo y suerte. ¡Entre todos te arroparemos! Saldrá bien.

Saludos,

vuestro técnico

NOTA: esta guía es sólo orientativa. Tengo que reconocer que mi valoración de este libro es un tanto sesgado, porque participé en él y sobre esta guía hice mi tesis doctoral. Si necesitáis algo más de documentación, o preferís utilizar otras guías, os la puedo facilitar.

El 22 SÍ hay sesión

Ayer al parecer se dijo que la semana que viene no había sesión, pero si consultais el calendario SÍ que estaba prevista. El día 21 sería la última del año, y le toca a Carlos. La siguiente sería ya el día 11 de Enero, y le tocaría a Toni.
Por favor, tenedlo en cuenta y revisad de cuando en cuando el calendario.

Respuestas a dudas surgidas de las sesiones clínicas: un ejemplo real

Como recordaréis, en el programa de sesiones clínicas de MFyC de este año habíamos hablado que cuando a lo largo de la presentación quedaran dudas no resueltas, se crearían grupos para buscar información que resuelva la duda para la semana siguiente. Hasta ahora os hemos dado una tregua, por no sobrecargaros de novedades, pero ya es tiempo de comenzar. Y como suele ser la norma, comenzamos nosotros.

La sesión de ayer, si recordáis (y los que no fuísteis os informo), iba sobre el manejo terapéutico en urgencias, y previo al transporte sanitario a un hospital de referencia, de un paciente con sospecha clínica alta de isquemia arterial aguda de MMII. Durante la sesión, varias dudas se me plantearon: ¿Qué evidencia hay de realizar pruebas diagnósticas complementarias como EKG, hemograma y radiografía de tórax en un paciente como este? ¿Qué pruebas avalarían el uso de la pentoxifilina iv? ¿Cómo se podría haber evitado (era prevención secundaria, puesto que había tenido un episodio previo reciente) (es decir, si cabría haber medicado más aún a este paciente para evitar el nuevo episodio)? ¿Qué evidencia hay del uso de la heparina? Hay más, pero de todas ellas, me quedo con la última.

¿Cómo voy a responderla? Fácil. Realizo una estrategia de búsqueda en la que utilizo las palabras clave "Peripheral Arterial Disease" y "Heparin". Utilizo la base de datos del Medline (PubMed), utilizando el filtro "clinical queries, systematic reviews", que me permite obtener sólo las revisiones sistemáticas, que otorgan el máximo nivel de evidencia posible. Paralelamente, también utilizo el metabuscador Excelencia clínica.

¿Qué resultados obtengo? Con el PubMed salen 90 artículos, del que extraigo el 6º: "Antithrombotic Therapy for Peripheral Artery Occlusive Disease", que además es gratuito. Se trata de una guía de práctica clínica basada en la evidencia, y es reciente, del 2008. Con el buscador de Excelencia clínica me salen varios artículos, siendo el más adecuado el mismo que con el PubMed.

Al leer el artículo, me encuentro que sí que revisan los procedimientos terapéuticos para la fase aguda de la isquema arterial periférica, la mayoría procedimientos mecánicos (embolectomía, balón de Fogarty, aspiración de trombos, etc.), pero también hablan de la heparina. Concretamente, ¿qué dicen? (me he permitido la licencia, acordándome de Miguel, de traducirlo del original en inglés, con comentarios entre paréntesis míos):

Los pacientes que presentan isquemia aguda secundaria a oclusión arterial de origen tromboembólico suelen recibir anticoagulación (que es lo que se suele hacer y que recomiendan los protocolos habituales de urgencias) rápida con dosis terapéuticas de heparina para prevenir la propagación del coágulo y evitar la embolia. La lógica de esta práctica clínica habitual no se cuestiona, aunque no hay
estudios formales que hayan establecido de forma inequívoca un papel beneficioso de cualquier agente antitrombótico en pacientes con oclusión embólica aguda (o sea, que es lo que suele hacer por razonamiento fisiopatológico, pero los pocos estudios que se han hecho para esclarecer este asunto no sirven para determinar causalidad entre uso de anticoagulación y resultados de mejoría clínica de la isquemia periférica, porque son estudios observacionales: a falta de otra cosa mejor y hasta que a nadie se le ocurra hacer un ensayo clínico, esto es el máximo nivel de evidencia que hay al respecto. Lo mismo alguien hace un ensayo clínico ¡y nos topamos con alguna sorpresa!). Los efectos adversos esperables del uso de anticoagulantes de forma perioperatoria son el aumento de incidencia de complicaciones locales en la zona de la herida quirúrgica, principalmente hematomas.

Recomendación: En los pacientes con embolia arterial o trombosis, se recomienda la anticoagulación con heparina no fraccionada (la intravenosa, NO LA Heparina de Bajo Peso Molecular) sistémica de forma inmediata (Grado 1C).

Grado 1C: Recomendación fuerte, escasas o muy escasas pruebas de calidad. Los efectos deseables superan claramente los efectos indeseables, o viceversa. La evidencia procede de al menos un resultado relevante de estudios observacionales, series de casos, o de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) con graves deficiencias

En total, he invertido apenas 25 minutos, desde casa, en llegar a la conclusión de que si algo podíamos haber hecho por ese paciente de cara al traslado para cirugía vascular, además del dolor, es poner heparina intravenosa, aunque la evidencia es débil, com véis, y no está exenta de efectos adversos. De lo demás (pentoxifilina, por ejemplo) no dice nada, así que ni se ha estudiado ni hay siquiera sustento fisiopatológico para su uso.

Como véis, es factible. Todo lo que os he trasladado es real. No me he inventado nada. A partir de ahora ya no tenéis excusas para que comencemos a probar si esto de hacerse preguntas y buscar en grupo las respuestas vale o no la pena. ¡La próxima sesión comenzamos!

Por último, comentaros que hemos mandado una carta a vuestros tutores (tutores de medicina de familia y tutor hospitalario) invitándoles a asistir a las sesiones clínicas, ya que consideramos que su asistencia podría estimular la participación en las mismas, además de ser importante por aportar en las discusiones la visión clínica de personas experimentadas en las que vosotros confiáis. ¡Animadles a que vengan!

Un saludo,

vuestro técnico

(Imagen sobre mecanismos de actuación de las heparinas, extraída de lookfordiagnosis.com)

Cómo realizar una sesión de incidente crítico

Como sabéis, uno de los formatos de sesiones de Medicina de Familia de este año (también lo fue del año pasado) es el incidente crítico.

El incidente crítico es, básicamente, un suceso de la práctica profesional (extraídos de la propia experiencia) que nos causa perplejidad, han creado dudas, han producido sorpresa o molestia o inquietud por su falta de coherencia o por haber presentado resultados inesperados. Son sucesos que, en definitiva, nos han hecho pensar (reflexión). No necesariamente son situaciones "críticas" por su gravedad extrema o por el riesgo vital: de hecho, las más frecuentes son hechos cotidianos...

Aunque ya muchos de vosotros ha hecho sesiones de este tipo e incluso los R1 ya habéis visto cómo son, repasaremos aquí y ahora algunas cuestiones básicas que os pueden ayudar a enfocarlas bien.

¿Cómo estructurar un caso de incidente crítico?
El formato para presentar un incidente crítico es libre, abierto. Cualquier forma de presentarlo es válida, siempre que cumpla con el objetivo de estas sesiones, que es compartir un suceso que surge de la práctica y que ha suscitado dificultades para, entre todos, reflexionar sobre las alternativas más adecuadas para solventar o evitar estos problemas. Sin embargo, si os sirve, os planteamos un esquema para presentar las sesiones que os puede ayudar a estructurar la presentación.

1. Descripción del suceso: dónde y cómo surgió el problema, detalles que ayuden a los presentes a entender lo que sucedió.
2. Emociones despertadas: nos deben servir a todos para ponernos en el pellejo del residente que vivió dicha experiencia (y de paso, empatizar con él).
3. Actuación del profesional: qué habilidades fueron las que el residente puso en práctica para evitar o intentar solucionar el problema.
4. Resultado de esa actuación y problemas suscitados al respecto: todo acto tiene sus consecuencias, positivas o negativas. En este paso se trata de recoger el efecto que la actuación profesional tuvo tanto sobre el paciente como para el residente.
5. Dilemas que se plantean: dilema es un problema que puede resolverse mediante dos (o incluso a veces más) soluciones o alternativas, ninguna de las cuales es completamente aceptable. La incertidumbre sobre cuál es la mejor o más adecuada para el problema que se vivió es la que convierte al caso clínico en un incidente crítico, ya que plantea dudas sobre cómo actuar mejor.
6. Discusión grupal: es el momento de que todos hablemos. Cada uno de nosotros puede aportar diferentes visiones desde la experiencia de cada cual, o conocimientos del tema. Una discusión sosegada (ver más adelante) sobre el tema puede hacernos aprender los unos de los otros.
7. Enseñanzas del caso: conclusiones que el residente, a título personal, llega (qué cosas ha aprendido, qué saca en claro de todo el suceso).

¿Qué normas deben regir la presentación en grupo?
Como bien sabéis, el incidente crítico promueve mucho debate en grupo. Ese es uno de los objetivos, puesto que, al no haber respuestas 100% válidas, cualquiera puede proponer alternativas que pueden funcionar. El debate en grupo es esencial en este tipo de sesiones, y facilita el aprendizaje al promover que uno reflexione sobre cómo hace las cosas y aprenda de los demás cómo afrontar los problemas.
Sin embargo, una sesión de incidente crítico puede echarse a perder si no se tienen en cuenta algunas "normas" básicas de funcionamiento. Conviene conocerlas y tratar de evitar que aparezcan:

• No culpabilizar. No hay personas buenas ni malas, ni siquiera formas de trabajar totalmente correctas o incorrectas. No se trata de analizar si se hizo bien o mal, sino analizar qué puntos se pueden mejorar y cómo mejorarlos.
• Aceptar el error. Errar es humano. Compartir, analizar y reflexionar sobre los errores es una buena manera de superarlos y evitarlos en el futuro.
• Positivizar las experiencias negativas. De los errores siempre se puede aprender mediante la reflexión.
• Permitir la diferencia. Facilitar la expresión de todos los componentes del grupo escuchando sus argumentos sin interrumpir.

Ya acabamos. Si alguien se queda con ganas de ver algo de bibliografía al respecto, allá va un artículo:



Y como ejemplo, os colgamos la presentación reciente de un R4, un curioso caso que a cualquiera se nos puede presentar en la consulta un buen día...

Incidentecrítico hemorroides

Gracias por todo, un saludo de

vuestro técnico

Incidente crítico: la asertividad como manera de ser y comunicarse

Si recordáis la sesión del otro día de Manoli, se trataba de un incidente crítico de un paciente que pide insistentemente una receta que cree en su derecho obtener. Ante situaciones de este tipo no es fácil reaccionar. Una forma muy habitual es someterse al paciente, dándole lo que pide. Otra lo contrario, negarse firmemente desde el principio y ponerse a la ofensiva (como en la foto). Otra, negociar con él. Otra condicionar la receta a algo ("que sea la última vez", "que la próxima vez venga con la bolsa de medicinas para ver cuáles toma y cuáles no", etc.). Y cientos de variantes. Ninguna, probablemente, 100% válida...

Una forma de afrontar estas situaciones, tan frecuentes por otro lado, es mantener una actitud en la que, respetando la visión y los derechos del paciente, sepamos comunicar de forma adecuada nuestra postura y nuestros derechos como profesionales. Es lo que se conoce como asertividad, concepto que fue trabajado en los talleres de comunicación clínica que habéis recibido.

Según Wikipedia, asertividad sería una forma de expresión consciente, congruente, clara, directa y equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos derechos sin la intención de herir o perjudicar, actuando desde un estado interior de autoconfianza, en lugar de la emocionalidad limitante típica de la ansiedad, la culpa o la rabia.

Aplicado a nuestro caso, sería comunicar asertivamente al paciente que entiendes su postura y comprendes las consecuencias que puede tener no darle la receta, al mismo tiempo que saber decirle con claridad y con respeto al paciente que él debe entender también porqué no puedes hacérsela. Tan fácil (y tan complicado) como esto...

Algunos autores propugnan incluso que practicar una medicina asertiva es una buena manera de evitar la medicina defensiva. Interesante este artículo. Básicamente, propone cuatro pasos para poner en práctica una forma asertiva de trabajar:

1) mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada con cada paciente,

2) permanecer en continua actualización de conocimientos, habilidades y destrezas,

3) respetar los derechos de sus pacientes y

4) defender sus derechos como médico.

Nada fácil, como veis... Sin embargo, los beneficios que se obtienen a medio y largo plazo son altos. No sólo está comprobado que previene en cierta manera del burnout, sino que mejora resultados como la satisfacción y contribuye a mejorar la confianza del paciente.

Lo dejamos aquí, por hoy. Saludos,

vuestro técnico

Material apoyo sesiones casos clínicos

La presentación de un caso clínico no es tan fácil como puede suponerse. Resumir todos los datos relevantes de un paciente, de una situación clínica, para presentarlo en unas cuantas diapositivas y en unos pocos minutos. Máxime si además se integran en la presentación no sólo los síntomas y datos clínicos objetivos, sino también cuestiones como la vivencia del paciente, el impacto de la enfermedad en su vida o en su familia, los conflictos éticos que plantea el caso, las dificultades de manejo, etc. Este enfoque de casos clínicos desde un punto de vista más integral es el que se pretende crear con la presentación de casos clínicos.

Para que os resulte más fácil, os adjuntamos dos documentos. El primero es más ameno, ya que está escrito desde la relación tutor-residente y nos cuenta cómo elaborar un caso clínico desde la orientación que un médico de familia debe darles a este tipo de sesiones. El segundo es más técnico, más de cómo planificar las sesiones en los centros de salud (con lo que es más de interés para los R4), pero os puede interesar este esquema que está incluido en el anexo 3 de dicho artículo, que orienta sobre cómo presentar las sesiones de casos clínicos.

Que os aproveche!

Vuestro técnico

Esquema de presentación de una sesión clínica clásica
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SESIÓN (ENCABEZAMIENTO):
• Centro de Salud.
• Nombre del residente y del tutor.
• Fecha.
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (SIEMPRE PRESERVANDO LA CONFIDENCIALIDAD):
• N.º de historia clínica, sexo y edad.
• No es necesario ni conveniente decir nombre y dos apellidos.
3. MOTIVO DE CONSULTA, SÍNDROME O SÍNTOMA PRINCIPAL:
Breve descripción destacando lo fundamental.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERÉS:
Importantes, y no sólo los relacionados con la sesión clínica.
5. ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS:
Los más importantes, aunque en principio no tengan que ver con la sesión.
6. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Siguiendo un esquema lógico y con una secuencia cronológica y real. Describir el proceso tal y como lo ha vivido el profesional que atendió a ese paciente.
Si corresponde a varias consultas, procurar ordenar los acontecimientos siguiendo el esquema clásico del acto médico, es decir:
a) Anamnesis.
b) Exploración.
c) Hipótesis diagnóstica inicial.
d) Exámenes complementarios.
e) Tratamiento si lo hubiere.
7. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA QUE ORIGINA SU PRESENTACIÓN COMO CASO CLÍNICO:
- Caso de difícil diagnóstico.
- Problema terapéutico.
- Seguimiento y control del paciente.
- Problema social.
- Necesidad de un abordaje especial, etc.
8. DISCUSIÓN CON TODO EL EQUIPO:
Aunque los autores de la sesión tengan estudiado el problema y en muchos casos tengan una solución, aunque esta sea parcial, abrirán en éste momento un turno de palabras para que los demás miembros del EAP den su opinión y ofrezcan posibles soluciones, a fin de enriquecer con sus aportaciones la presentación del caso.
9. TRAS ESE PERIODO SE PLANTEARÁN LAS POSIBLES SOLUCIONES A LOS PROBLEMAS DETECTADOS:
Y la actitud seguida por los profesionales que atendieron al paciente.
10. SOLUCIÓN, DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PROVISIONAL.
11. POSIBLE PUBLICACIÓN:
Si la presentación y el caso reúnen la suficiente calidad e interés, se puede plantear su publicación.

Consejos y recursos para presentar sesiones clínicas

Hacer una adecuada presentación no es nada fácil. A pesar de que hacer una presentación delante de tus compañeros en un ambiente distendido y de bajo riesgo es más fácil sobrellevar que en un congreso en el que nadie de los asistentes es conocido, siempre, sobre todo las primeras veces, es un mal trago.

Y es que además no es fácil hacer una buena presentación. Se requieren una serie de habilidades de comunicación para saber transmitir los mensajes que previamente uno se ha marcado como más relevantes. Es necesario documentarse bien y conocer a fondo el tema del que versará la presentación. A veces es mejor hacer un pequeño ensayo para saber qué hacer en cada momento a la hora de presentar la sesión. Las diapositivas deben ser explícitas, pero son sólo un soporte para comunicarse, y no el objetivo final de una presentación. Pero en cualquier caso, es la experiencia y el ensayo-error la manera más habitual (no sé si la mejor) para afrontar el mal trago que supone presentar una sesión.

Para intentar hacer las cosas más fáciles, os dejamos algunas recomendaciones y algunos recursos que pueden ser de interés.

Y de todas formas, no olvidéis una cosa: las sesiones que haréis durante la residencia suponen una estupenda oportunidad para ejercitar una habilidad imprescindible para realizar una buena labor como médicos de familia: saber transmitir mensajes de una forma adecuada. Os servirá tanto para relacionaros con vuestros compañeros, como para compartir información científica con los colegas y, sobre todo, para saber aclarar de cara a vuestros pacientes los pros y las contras de toda toma de decisiones.

Modelos y plantillas de presentaciones power point:
http://www.templateswise.com/abstract-powerpoint-templates/
http://www.free-power-point-templates.com/
http://www.presentationmagazine.com/free_powerpoint_template.htm
http://office.microsoft.com/en-us/templates/CT101426591033.aspx

Un ejemplo, con multitud de chorraditas para presentaciones, podría ser este:

Presentation Package 3 En

Consejos para hacer una presentación eficaz:

Consejos Para Las Presentaciones Power Point y Hablar en Publico

Por último, hay un interesante blog dedicado a la Docencia y administrado por un Farmacéutico en Asturias amigo nuestro, que nos recomienda seguir este otro blog, llamado "El arte de presentar", dedicado a darnos contínuamente pistas sobre cómo planificar, estructurar, diseñar y exponer presentaciones. Una maravilla.

Un abrazo a tod@s!

vuestro técnico

Modificaciones calendario sesiones y llegada de nuevo "residente"

Hola a todos y todas:
Como sabréis, el martes se decidió el cambio del horario y día dedicado a las sesiones de medicina de familia. A partir de ahora serán los lunes, a las 13.30 horas. Los lunes que no puedan ser por ser festivos se pasarán al martes.
Al final queda así el calendario:

Octubre 2009
- Día 6: MUNIRA
- Día 13: DANY (el día 12 es festivo)
- Día 19: E. CABELLO
- Día 26: TOÑI MAYA

Noviembre 2009
- Día 3: BASEL (el festivo del día 1 pasa al 2)
- Día 9: MANOLI
- Día 16: E. FRANCO
- Día 23: MIGUEL
- Día 30: TERESA

Diciembre 2009
- Día 7: Puente de la Constitución (NO HAY SESIÓN ESTA SEMANA)
- Día 14: PEDRO RODRIGO
- Día 21: CARLOS
- Descanso entre 22 de Diciembre y 10 enero

Enero 2010
- Día 11: TONI SÁNCHEZ
- Día 18: JUAN ANTONIO
- Día 25: JEANNINE

Febrero 2010
- Día 1: PEDRO GALIÑANES
- Día 8: ESTHER
- Día 15: IVAN
- Día 22: ROSBY

Dicho de otra manera:
ESTHER
8 febrero
BASEL
3 noviembre
DANY
13 octubre
E. CABELLO
19 octubre
ROSBY
22 febrero
TERESA
30 noviembre
JUAN ANTONIO
18 enero
IVAN
15 febrero
E. FRANCO
17 noviembre
MUNIRA
6 octubre
PEDRO RODRIGO
14 diciembre
JEANNINE
25 enero
TONI SÁNCHEZ
11 enero
MANOLI
9 noviembre
MIGUEL
23 noviembre
TOÑI MAYA
26 octubre
CARLOS
21 diciembre
PEDRO GALIÑANES
1 febrero

Esperamos no haya modificaciones...

Por otro lado, vuestra compañera Rosby e Ivan han sido padres por segunda vez, de un niño precioso, moreno y de mucho pelo. Así que ya tenemos nuevo residente en la Unidad Docente! Ya estáis tardando en mandarnos a todos una foto!! Nuestra enhorabuena a ambos, y a Munira también, como no!

Un saludo a todos y todas

enrique

Programa de sesiones residentes 2009-2010

Hola a todos.
La semana que viene estoy de vacaciones, y antes de irme os cuelgo información sobre las sesiones. Por favor, leed antentamente lo que os mando, porque todo lo referente a las sesiones está ahí explicado, incluso el tipo de sesiones que tendréis que hacer y el calendario. Es una propuesta en base a lo que hemos hablado con vosotros, teniendo en cuenta vuestras sugerencias y la evaluación subjetiva que Cristina y yo hemos hecho sobre la temporada anterior. Si tenéis dudas o problemas o consideráis que merecería la pena una sesión para explicarlo todo mejor, o proponéis cambios, por favor, notificadlo con tiempo a la unidad docente.
Un saludo,

vuestro técnico

PROGRAMACIÓN SESIONES RESIDENTES 2009-2010

Comenzamos la nueva temporada de sesiones de residentes. Conservamos la mayoría de los tipos de sesiones del año pasado, pero añadimos algunos cambios.

§ El calendario se inicia el 6 de octubre de este año, y finaliza el 6 de Julio. La distribución de los residentes ha sido por sorteo (aleatorio). Lo podréis consultar en el anexo 1.

§ Los tipos de sesiones de esta temporada son:
- Sesiones de presentación de casos clínicos.
- Sesiones de presentación de incidentes críticos.
- Sesiones de actualización clínica basadas en la evidencia.
- Sesiones grupales de discusión de aspectos de comunicación clínica sobre videograbaciones de consultas reales de residentes (Problem Based Interview).
No todos los residentes haréis sesiones iguales. La distribución por años es la siguiente: Los R1 y R2, una de caso clínico o de incidente crítico (a elegir) y otra de actualización basada en la evidencia. Los R3, una de caso clínico y otra de incidente crítico. Los R4, una de caso clínico o de incidente crítico (a elegir) y una de discusión grupal de videograbaciones. Para saber qué se pretende de cada uno, id al anexo 2.

§ Al final, todos los residentes harán OBLIGATORIAMENTE 2 sesiones al año. La asistencia es (remarco) OBLIGATORIA, salvo causas justificadas (salientes de guardias, días de permiso, vacaciones, bajas laborales y otros). CUALQUIER PROPUESTA DE CAMBIO SERÁ NOTIFICADA CON TIEMPO.

§ Las sesiones serán todos los Martes, de 8.00 a 9.00 h., en el Aula Valcorchero. La duración de las sesiones de presentación de casos clínicos y de incidentes críticos y las de actualización no durarán nunca más de veinte minutos, dejando luego tiempo para la discusión.

§ Para la evaluación, contará no sólo el porcentaje de asistencia y el número de sesiones impartidas, sino la participación en los grupos de trabajo.


ANEXO 1
Calendario y distribución de residentes (primera ronda)

Octubre 2009
- Día 6: MUNIRA
- Día 13: DANY
- Día 20: E. CABELLO
- Día 27: TOÑI MAYA

Noviembre 2009
- Día 3: BASEL
- Día 10: MANOLI
- Día 17: E. FRANCO
- Día 24: MIGUEL

Diciembre 2009
- Día 1: TERESA
- Día 15: PEDRO CARMELO
- Día 22: CARLOS

Enero 2010
- Día 12: TONI SÁNCHEZ
- Día 19: JUAN ANTONIO
- Día 26: JEANNINE

Febrero 2010
- Día 2: PEDRO GALIÑANES
- Día 9: ESTHER
- Día 16: IVAN
- Día 23: ROSBY

Dicho de otra manera:
ESTHER: 9 febrero. BASEL: 3 Noviembre. DANY: 13 octubre. E. CABELLO: 20 octubre. ROSBY: 23 febrero. TERESA: 1 diciembre. JUAN ANTONIO: 19 enero. IVAN: 16 febrero. E. FRANCO: 17 noviembre. MUNIRA: 6 octubre. PEDRO CARMELO: 15 diciembre. JEANNINE: 26 enero. TONI SÁNCHEZ: 12 enero. MANOLI: 10 noviembre. MIGUEL: 24 noviembre. TOÑI MAYA: 27 octubre. CARLOS: 22 diciembre: PEDRO GALIÑANES: 2 febrero.

Anexo 2
Tipos de sesiones

Sesiones de presentación de casos clínicos
Presentación de un caso clínico real (nunca ideal ni copiado, sino que lo haya vivido como propio, siendo el médico responsable de su actuación). Válido cualquier ámbito (puerta de urgencias, PAC; consulta de medicina de familia, consulta externa del hospital, planta hospitalización).
Se pretende que el residente presente el motivo de consulta o presentación clínica, lugar de atención, anamnesis, antecedentes de interés, enfermedad actual, exploración física y resultados de pruebas complementarias. En función de estos, realizar un diagnóstico diferencial contextualizado según el lugar de atención clínica. Se acaba con un juicio clínico y con unos comentarios finales a modo de resumen y detallando lo que has aprendido del caso o lo más relevante o lo que no hay que olvidar ante ese tipo de casos.
No tienen porqué ser casos complicados o raros. Se aconseja encarecidamente que sean simples y comunes, porque cada caso, por simple que sea, esconde una enseñanza.

Sesiones de presentación de incidentes críticos
Los incidentes críticos son casos experimentados por el residente que han motivado un choque emocional, hayan generado dudas relevantes o hayan supuesto un conflicto con el paciente. Después de una breve introducción en el que se comenta los casos generales del caso para contextualizar, se comenta en profundidad el caso y se expone los dilemas o dudas o conflictos que ha provocado, además de escoger dos o tres preguntas o dudas que ha generado. Posteriormente se discute en grupo las alternativas posibles para solucionar el caso y por último el residente expone cómo resolvió el caso y qué ha aprendido de él.

TANTO UNO COMO OTRO SON SUSCEPTIBLES DE GENERAR DUDAS O PREGUNTAS QUE NO SE RESUELVAN EN LA SESIÓN. Por este motivo, cuando queden dudas no resueltas se crearán sobre la marcha grupos, compuestos por el residente que expone el caso o incidente crítico, y 3 más de los asistentes escogidos de una lista de residentes ordenados aleatoriamente. Estos cuatro residentes trabajarán para buscar información (estudios, libros, consultas a expertos, etc.) para lograr resolver la duda. La semana siguiente, en cinco minutos y después de acabar la sesión que toque en esa semana, se presentará de una manera informal y práctica la resolución de la duda.

Sesiones de actualización clínica basadas en la evidencia
Partiendo de una pregunta clínica basada en un problema o duda de un caso real, el residente debe realizar una búsqueda de la literatura, seleccionar el estudio que mejor responda a su pregunta desde la evidencia y realizar una lectura crítica del mismo. Integrando todos los datos, realizará una presentación en la que compartirá con los asistentes su duda clínica y la respuesta a la misma en base al análisis de la mejor evidencia disponible.
Este tipo de sesiones requiere de formación previa que será impartida en este último trimestre de 2009, con lo que no deben realizarse en esta primera ronda, sino a lo largo del primer semestre de 2010 (desde marzo a Julio).

Sesiones grupales de discusión de aspectos de comunicación clínica sobre videograbaciones de consultas reales de residentes (Problem Based Interview)
Los residentes de cuarto año este año obligatoriamente deberán utilizar la videocámara digital de la unidad docente para grabar una consulta en la que pase sólo, sin su tutor. Esto se hará en el último trimestre de este año, y os daremos instrucciones sobre cómo utilizar la cámara y cómo planear la videograbación para que no haya problemas logísticos, organizativos ni éticos.
Una vez grabados todos, el residente deberá visualizar la consulta y escoger la consulta en la que hayan tenido más dificultades de comunicación con el paciente, y dentro de la consulta, los momentos concretos de mayor dificultad. Una vez en la sesión, el residente nos expondrá el video, os comentará lo ocurrido con sus propias palabras y entre todos los demás (todos los residentes, no sólo los R4) se irán discutiendo las cosas que se ven en la imagen y se plantearán alternativas para mejorar la comunicación.