Material apoyo sesiones casos clínicos

La presentación de un caso clínico no es tan fácil como puede suponerse. Resumir todos los datos relevantes de un paciente, de una situación clínica, para presentarlo en unas cuantas diapositivas y en unos pocos minutos. Máxime si además se integran en la presentación no sólo los síntomas y datos clínicos objetivos, sino también cuestiones como la vivencia del paciente, el impacto de la enfermedad en su vida o en su familia, los conflictos éticos que plantea el caso, las dificultades de manejo, etc. Este enfoque de casos clínicos desde un punto de vista más integral es el que se pretende crear con la presentación de casos clínicos.

Para que os resulte más fácil, os adjuntamos dos documentos. El primero es más ameno, ya que está escrito desde la relación tutor-residente y nos cuenta cómo elaborar un caso clínico desde la orientación que un médico de familia debe darles a este tipo de sesiones. El segundo es más técnico, más de cómo planificar las sesiones en los centros de salud (con lo que es más de interés para los R4), pero os puede interesar este esquema que está incluido en el anexo 3 de dicho artículo, que orienta sobre cómo presentar las sesiones de casos clínicos.

Que os aproveche!

Vuestro técnico

Esquema de presentación de una sesión clínica clásica
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SESIÓN (ENCABEZAMIENTO):
• Centro de Salud.
• Nombre del residente y del tutor.
• Fecha.
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (SIEMPRE PRESERVANDO LA CONFIDENCIALIDAD):
• N.º de historia clínica, sexo y edad.
• No es necesario ni conveniente decir nombre y dos apellidos.
3. MOTIVO DE CONSULTA, SÍNDROME O SÍNTOMA PRINCIPAL:
Breve descripción destacando lo fundamental.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERÉS:
Importantes, y no sólo los relacionados con la sesión clínica.
5. ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS:
Los más importantes, aunque en principio no tengan que ver con la sesión.
6. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Siguiendo un esquema lógico y con una secuencia cronológica y real. Describir el proceso tal y como lo ha vivido el profesional que atendió a ese paciente.
Si corresponde a varias consultas, procurar ordenar los acontecimientos siguiendo el esquema clásico del acto médico, es decir:
a) Anamnesis.
b) Exploración.
c) Hipótesis diagnóstica inicial.
d) Exámenes complementarios.
e) Tratamiento si lo hubiere.
7. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA QUE ORIGINA SU PRESENTACIÓN COMO CASO CLÍNICO:
- Caso de difícil diagnóstico.
- Problema terapéutico.
- Seguimiento y control del paciente.
- Problema social.
- Necesidad de un abordaje especial, etc.
8. DISCUSIÓN CON TODO EL EQUIPO:
Aunque los autores de la sesión tengan estudiado el problema y en muchos casos tengan una solución, aunque esta sea parcial, abrirán en éste momento un turno de palabras para que los demás miembros del EAP den su opinión y ofrezcan posibles soluciones, a fin de enriquecer con sus aportaciones la presentación del caso.
9. TRAS ESE PERIODO SE PLANTEARÁN LAS POSIBLES SOLUCIONES A LOS PROBLEMAS DETECTADOS:
Y la actitud seguida por los profesionales que atendieron al paciente.
10. SOLUCIÓN, DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PROVISIONAL.
11. POSIBLE PUBLICACIÓN:
Si la presentación y el caso reúnen la suficiente calidad e interés, se puede plantear su publicación.