27 de noviembre de 2009

Lectura obligada previa al curso de MBE

La semana que viene, el día 30 de Noviembre, comienza el curso-taller de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y búsquedas de evidencias, curso obligatorio para los R1y R2 y opcional para todos los demás.

Ayer os colgamos las presentaciones. Hoy os mandamos más deberes. Lectura obligada antes del curso es este editorial, del último número de la revista Actualización en Medicina de Familia. Obligado para entender muchas cosas que hablaremos en el curso y porque incide en la importancia de la estadística. Es vital que le perdáis (le perdamos) el miedo a la estadística, porque, como bien se muestra en el artículo, en medicina nos movemos con probabilidades, y no con certezas (ya quisiéramos...). El artículo lanza unas preguntas que en la segunda parte del mismo (más abajo) intenta responder.
Al margen de estos artículos, es muy recomendable tener en cuenta dos recursos de alto interés: el material de la Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, y la relación de artículos sobre Bioestadística de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión (SEH-LELHA).

Ya tenéis tarea para el fin de semana...

Saludos de


vuestro técnico



26 de noviembre de 2009

Medicina basada en la Evidencia y Búsquedas Bibliográficas

Los días 30 de noviembre, lunes (de 9 a 14 horas y de 16 a 19 h), 1 de diciembre (igual horario) y 2 de diciembre, miércoles (de 16 a 19 horas), en el aula Jara (de informática) del Hospital (3ª planta), tendrá lugar el taller de medicina basada en la evidencia, lectura crítica y búsquedas de evidencias científicas.
Anticipadamente os colgamos dos de las presentaciones que se expondrán en el taller.
Un saludo,

vuestro técnico



24 de noviembre de 2009

Respuestas a dudas surgidas de las sesiones clínicas: un ejemplo real


Como recordaréis, en el programa de sesiones clínicas de MFyC de este año habíamos hablado que cuando a lo largo de la presentación quedaran dudas no resueltas, se crearían grupos para buscar información que resuelva la duda para la semana siguiente. Hasta ahora os hemos dado una tregua, por no sobrecargaros de novedades, pero ya es tiempo de comenzar. Y como suele ser la norma, comenzamos nosotros.

La sesión de ayer, si recordáis (y los que no fuísteis os informo), iba sobre el manejo terapéutico en urgencias, y previo al transporte sanitario a un hospital de referencia, de un paciente con sospecha clínica alta de isquemia arterial aguda de MMII. Durante la sesión, varias dudas se me plantearon: ¿Qué evidencia hay de realizar pruebas diagnósticas complementarias como EKG, hemograma y radiografía de tórax en un paciente como este? ¿Qué pruebas avalarían el uso de la pentoxifilina iv? ¿Cómo se podría haber evitado (era prevención secundaria, puesto que había tenido un episodio previo reciente) (es decir, si cabría haber medicado más aún a este paciente para evitar el nuevo episodio)? ¿Qué evidencia hay del uso de la heparina? Hay más, pero de todas ellas, me quedo con la última.
¿Cómo voy a responderla? Fácil. Realizo una estrategia de búsqueda en la que utilizo las palabras clave "Peripheral Arterial Disease" y "Heparin". Utilizo la base de datos del Medline (PubMed), utilizando el filtro "clinical queries, systematic reviews", que me permite obtener sólo las revisiones sistemáticas, que otorgan el máximo nivel de evidencia posible. Paralelamente, también utilizo el metabuscador Excelencia clínica.
¿Qué resultados obtengo? Con el PubMed salen 90 artículos, del que extraigo el 6º: "Antithrombotic Therapy for Peripheral Artery Occlusive Disease", que además es gratuito. Se trata de una guía de práctica clínica basada en la evidencia, y es reciente, del 2008. Con el buscador de Excelencia clínica me salen varios artículos, siendo el más adecuado el mismo que con el PubMed.

Al leer el artículo, me encuentro que sí que revisan los procedimientos terapéuticos para la fase aguda de la isquema arterial periférica, la mayoría procedimientos mecánicos (embolectomía, balón de Fogarty, aspiración de trombos, etc.), pero también hablan de la heparina. Concretamente, ¿qué dicen? (me he permitido la licencia, acordándome de Miguel, de traducirlo del original en inglés, con comentarios entre paréntesis míos):

Los pacientes que presentan isquemia aguda secundaria a oclusión arterial de origen tromboembólico suelen recibir anticoagulación (que es lo que se suele hacer y que recomiendan los protocolos habituales de urgencias) rápida con dosis terapéuticas de heparina para prevenir la propagación del coágulo y evitar la embolia. La lógica de esta práctica clínica habitual no se cuestiona, aunque no hay
estudios formales que hayan establecido de forma inequívoca un papel beneficioso de cualquier agente antitrombótico en pacientes con oclusión embólica aguda
(o sea, que es lo que suele hacer por razonamiento fisiopatológico, pero los pocos estudios que se han hecho para esclarecer este asunto no sirven para determinar causalidad entre uso de anticoagulación y resultados de mejoría clínica de la isquemia periférica, porque son estudios observacionales: a falta de otra cosa mejor y hasta que a nadie se le ocurra hacer un ensayo clínico, esto es el máximo nivel de evidencia que hay al respecto. Lo mismo alguien hace un ensayo clínico ¡y nos topamos con alguna sorpresa!). Los efectos adversos esperables del uso de anticoagulantes de forma perioperatoria son el aumento de incidencia de complicaciones locales en la zona de la herida quirúrgica, principalmente hematomas.

Recomendación: En los pacientes con embolia arterial o trombosis, se recomienda la anticoagulación con heparina no fraccionada (la intravenosa, NO LA Heparina de Bajo Peso Molecular) sistémica de forma inmediata (Grado 1C).

Grado 1C: Recomendación fuerte, escasas o muy escasas pruebas de calidad. Los efectos deseables superan claramente los efectos indeseables, o viceversa. La evidencia procede de al menos un resultado relevante de estudios observacionales, series de casos, o de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) con graves deficiencias

En total, he invertido apenas 25 minutos, desde casa, en llegar a la conclusión de que si algo podíamos haber hecho por ese paciente de cara al traslado para cirugía vascular, además del dolor, es poner heparina intravenosa, aunque la evidencia es débil, com véis, y no está exenta de efectos adversos. De lo demás (pentoxifilina, por ejemplo) no dice nada, así que ni se ha estudiado ni hay siquiera sustento fisiopatológico para su uso.

Como véis, es factible. Todo lo que os he trasladado es real. No me he inventado nada. A partir de ahora ya no tenéis excusas para que comencemos a probar si esto de hacerse preguntas y buscar en grupo las respuestas vale o no la pena. ¡La próxima sesión comenzamos!

Por último, comentaros que hemos mandado una carta a vuestros tutores (tutores de medicina de familia y tutor hospitalario) invitándoles a asistir a las sesiones clínicas, ya que consideramos que su asistencia podría estimular la participación en las mismas, además de ser importante por aportar en las discusiones la visión clínica de personas experimentadas en las que vosotros confiáis. ¡Animadles a que vengan!

Un saludo,


vuestro técnico

(Imagen sobre mecanismos de actuación de las heparinas, extraída de lookfordiagnosis.com)

20 de noviembre de 2009

Cómo realizar una sesión de incidente crítico

Como sabéis, uno de los formatos de sesiones de Medicina de Familia de este año (también lo fue del año pasado) es el incidente crítico.

El incidente crítico es, básicamente, un suceso de la práctica profesional (extraídos de la propia experiencia) que nos causa perplejidad, han creado dudas, han producido sorpresa o molestia o inquietud por su falta de coherencia o por haber presentado resultados inesperados. Son sucesos que, en definitiva, nos han hecho pensar (reflexión). No necesariamente son situaciones "críticas" por su gravedad extrema o por el riesgo vital: de hecho, las más frecuentes son hechos cotidianos...

Aunque ya muchos de vosotros ha hecho sesiones de este tipo e incluso los R1 ya habéis visto cómo son, repasaremos aquí y ahora algunas cuestiones básicas que os pueden ayudar a enfocarlas bien.

¿Cómo estructurar un caso de incidente crítico?
El formato para presentar un incidente crítico es libre, abierto. Cualquier forma de presentarlo es válida, siempre que cumpla con el objetivo de estas sesiones, que es compartir un suceso que surge de la práctica y que ha suscitado dificultades para, entre todos, reflexionar sobre las alternativas más adecuadas para solventar o evitar estos problemas. Sin embargo, si os sirve, os planteamos un esquema para presentar las sesiones que os puede ayudar a estructurar la presentación.

1. Descripción del suceso: dónde y cómo surgió el problema, detalles que ayuden a los presentes a entender lo que sucedió.
2. Emociones despertadas: nos deben servir a todos para ponernos en el pellejo del residente que vivió dicha experiencia (y de paso, empatizar con él).
3. Actuación del profesional: qué habilidades fueron las que el residente puso en práctica para evitar o intentar solucionar el problema.
4. Resultado de esa actuación y problemas suscitados al respecto: todo acto tiene sus consecuencias, positivas o negativas. En este paso se trata de recoger el efecto que la actuación profesional tuvo tanto sobre el paciente como para el residente.
5. Dilemas que se plantean: dilema es un problema que puede resolverse mediante dos (o incluso a veces más) soluciones o alternativas, ninguna de las cuales es completamente aceptable. La incertidumbre sobre cuál es la mejor o más adecuada para el problema que se vivió es la que convierte al caso clínico en un incidente crítico, ya que plantea dudas sobre cómo actuar mejor.
6. Discusión grupal: es el momento de que todos hablemos. Cada uno de nosotros puede aportar diferentes visiones desde la experiencia de cada cual, o conocimientos del tema. Una discusión sosegada (ver más adelante) sobre el tema puede hacernos aprender los unos de los otros.
7. Enseñanzas del caso: conclusiones que el residente, a título personal, llega (qué cosas ha aprendido, qué saca en claro de todo el suceso).

¿Qué normas deben regir la presentación en grupo?
Como bien sabéis, el incidente crítico promueve mucho debate en grupo. Ese es uno de los objetivos, puesto que, al no haber respuestas 100% válidas, cualquiera puede proponer alternativas que pueden funcionar. El debate en grupo es esencial en este tipo de sesiones, y facilita el aprendizaje al promover que uno reflexione sobre cómo hace las cosas y aprenda de los demás cómo afrontar los problemas.
Sin embargo, una sesión de incidente crítico puede echarse a perder si no se tienen en cuenta algunas "normas" básicas de funcionamiento. Conviene conocerlas y tratar de evitar que aparezcan:

No culpabilizar. No hay personas buenas ni malas, ni siquiera formas de trabajar totalmente correctas o incorrectas. No se trata de analizar si se hizo bien o mal, sino analizar qué puntos se pueden mejorar y cómo mejorarlos.
• Aceptar el error. Errar es humano. Compartir, analizar y reflexionar sobre los errores es una buena manera de superarlos y evitarlos en el futuro.
• Positivizar las experiencias negativas. De los errores siempre se puede aprender mediante la reflexión.
Permitir la diferencia. Facilitar la expresión de todos los componentes del grupo escuchando sus argumentos sin interrumpir.

Ya acabamos. Si alguien se queda con ganas de ver algo de bibliografía al respecto, allá va un artículo:



Y como ejemplo, os colgamos la presentación reciente de un R4, un curioso caso que a cualquiera se nos puede presentar en la consulta un buen día...

Incidentecrítico hemorroides


Gracias por todo, un saludo de

vuestro técnico

18 de noviembre de 2009

Incidente crítico: la asertividad como manera de ser y comunicarse



Si recordáis la sesión del otro día de Manoli, se trataba de un incidente crítico de un paciente que pide insistentemente una receta que cree en su derecho obtener. Ante situaciones de este tipo no es fácil reaccionar. Una forma muy habitual es someterse al paciente, dándole lo que pide. Otra lo contrario, negarse firmemente desde el principio y ponerse a la ofensiva (como en la foto). Otra, negociar con él. Otra condicionar la receta a algo ("que sea la última vez", "que la próxima vez venga con la bolsa de medicinas para ver cuáles toma y cuáles no", etc.). Y cientos de variantes. Ninguna, probablemente, 100% válida...
Una forma de afrontar estas situaciones, tan frecuentes por otro lado, es mantener una actitud en la que, respetando la visión y los derechos del paciente, sepamos comunicar de forma adecuada nuestra postura y nuestros derechos como profesionales. Es lo que se conoce como asertividad, concepto que fue trabajado en los talleres de comunicación clínica que habéis recibido.


Según Wikipedia, asertividad sería una forma de expresión consciente, congruente, clara, directa y equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos derechos sin la intención de herir o perjudicar, actuando desde un estado interior de autoconfianza, en lugar de la emocionalidad limitante típica de la ansiedad, la culpa o la rabia.

Aplicado a nuestro caso, sería comunicar asertivamente al paciente que entiendes su postura y comprendes las consecuencias que puede tener no darle la receta, al mismo tiempo que saber decirle con claridad y con respeto al paciente que él debe entender también porqué no puedes hacérsela. Tan fácil (y tan complicado) como esto...

Algunos autores propugnan incluso que practicar una medicina asertiva es una buena manera de evitar la medicina defensiva. Interesante este artículo. Básicamente, propone cuatro pasos para poner en práctica una forma asertiva de trabajar:

1) mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada con cada paciente,
2) permanecer en continua actualización de conocimientos, habilidades y destrezas,
3) respetar los derechos de sus pacientes y
4) defender sus derechos como médico.

Nada fácil, como veis... Sin embargo, los beneficios que se obtienen a medio y largo plazo son altos. No sólo está comprobado que previene en cierta manera del burnout, sino que mejora resultados como la satisfacción y contribuye a mejorar la confianza del paciente.
Lo dejamos aquí, por hoy. Saludos,
vuestro técnico


17 de noviembre de 2009

Fármacos en el embarazo

Esta tarde, de 16 a 20 horas, en el Salón de Actos del Hospital Virgen del Puerto de Plasencia, tendrá lugar otra de las actividades programadas de las Jornadas, el curso de actualización sobre fármacos en el embarazo y la lactancia.

Desafortunadamente, una de las ponentes, Mayka Gómez Santano, médico de familia, no puede asistir por problemas familiares de última hora. Por suerte, nos manda su presentación para que cualquiera pueda consultarla. Merece la pena consultarla.

Animaos a acudir a alguna de las actividades de las Jornadas de Uso Adecuado del Medicamento. Además del curso de esta tarde quedan dos mesas interesantes, una sobre cómo mejorar la prescripción y hacerla más eficiente, y otra sobre cómo conciliar las pautas de medicación desde el hospital al centro de salud, además de un taller sobre cómo utilizar los inhaladores y dispositivos de insulinas y un seminario de actualización en demencias y osteoporosis. Todos ellos temas que pueden interesaos...

Un saludo.

¿AYUDAMOS CON FÁRMACOS EN EL EMBARAZO?

12 de noviembre de 2009

Material apoyo sesiones casos clínicos

La presentación de un caso clínico no es tan fácil como puede suponerse. Resumir todos los datos relevantes de un paciente, de una situación clínica, para presentarlo en unas cuantas diapositivas y en unos pocos minutos. Máxime si además se integran en la presentación no sólo los síntomas y datos clínicos objetivos, sino también cuestiones como la vivencia del paciente, el impacto de la enfermedad en su vida o en su familia, los conflictos éticos que plantea el caso, las dificultades de manejo, etc. Este enfoque de casos clínicos desde un punto de vista más integral es el que se pretende crear con la presentación de casos clínicos.

Para que os resulte más fácil, os adjuntamos dos documentos. El primero es más ameno, ya que está escrito desde la relación tutor-residente y nos cuenta cómo elaborar un caso clínico desde la orientación que un médico de familia debe darles a este tipo de sesiones. El segundo es más técnico, más de cómo planificar las sesiones en los centros de salud (con lo que es más de interés para los R4), pero os puede interesar este esquema que está incluido en el anexo 3 de dicho artículo, que orienta sobre cómo presentar las sesiones de casos clínicos.

Que os aproveche!

Vuestro técnico

Esquema de presentación de una sesión clínica clásica
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SESIÓN (ENCABEZAMIENTO):
• Centro de Salud.
• Nombre del residente y del tutor.
• Fecha.
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (SIEMPRE PRESERVANDO LA CONFIDENCIALIDAD):
• N.º de historia clínica, sexo y edad.
• No es necesario ni conveniente decir nombre y dos apellidos.
3. MOTIVO DE CONSULTA, SÍNDROME O SÍNTOMA PRINCIPAL:
Breve descripción destacando lo fundamental.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERÉS:
Importantes, y no sólo los relacionados con la sesión clínica.
5. ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS:
Los más importantes, aunque en principio no tengan que ver con la sesión.
6. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Siguiendo un esquema lógico y con una secuencia cronológica y real. Describir el proceso tal y como lo ha vivido el profesional que atendió a ese paciente.
Si corresponde a varias consultas, procurar ordenar los acontecimientos siguiendo el esquema clásico del acto médico, es decir:
a) Anamnesis.
b) Exploración.
c) Hipótesis diagnóstica inicial.
d) Exámenes complementarios.
e) Tratamiento si lo hubiere.
7. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA QUE ORIGINA SU PRESENTACIÓN COMO CASO CLÍNICO:
- Caso de difícil diagnóstico.
- Problema terapéutico.
- Seguimiento y control del paciente.
- Problema social.
- Necesidad de un abordaje especial, etc.
8. DISCUSIÓN CON TODO EL EQUIPO:
Aunque los autores de la sesión tengan estudiado el problema y en muchos casos tengan una solución, aunque esta sea parcial, abrirán en éste momento un turno de palabras para que los demás miembros del EAP den su opinión y ofrezcan posibles soluciones, a fin de enriquecer con sus aportaciones la presentación del caso.
9. TRAS ESE PERIODO SE PLANTEARÁN LAS POSIBLES SOLUCIONES A LOS PROBLEMAS DETECTADOS:
Y la actitud seguida por los profesionales que atendieron al paciente.
10. SOLUCIÓN, DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O PROVISIONAL.
11. POSIBLE PUBLICACIÓN:
Si la presentación y el caso reúnen la suficiente calidad e interés, se puede plantear su publicación.



6 de noviembre de 2009

Consejos y recursos para presentar sesiones clínicas

Hacer una adecuada presentación no es nada fácil. A pesar de que hacer una presentación delante de tus compañeros en un ambiente distendido y de bajo riesgo es más fácil sobrellevar que en un congreso en el que nadie de los asistentes es conocido, siempre, sobre todo las primeras veces, es un mal trago.

Y es que además no es fácil hacer una buena presentación. Se requieren una serie de habilidades de comunicación para saber transmitir los mensajes que previamente uno se ha marcado como más relevantes. Es necesario documentarse bien y conocer a fondo el tema del que versará la presentación. A veces es mejor hacer un pequeño ensayo para saber qué hacer en cada momento a la hora de presentar la sesión. Las diapositivas deben ser explícitas, pero son sólo un soporte para comunicarse, y no el objetivo final de una presentación. Pero en cualquier caso, es la experiencia y el ensayo-error la manera más habitual (no sé si la mejor) para afrontar el mal trago que supone presentar una sesión.

Para intentar hacer las cosas más fáciles, os dejamos algunas recomendaciones y algunos recursos que pueden ser de interés.

Y de todas formas, no olvidéis una cosa: las sesiones que haréis durante la residencia suponen una estupenda oportunidad para ejercitar una habilidad imprescindible para realizar una buena labor como médicos de familia: saber transmitir mensajes de una forma adecuada. Os servirá tanto para relacionaros con vuestros compañeros, como para compartir información científica con los colegas y, sobre todo, para saber aclarar de cara a vuestros pacientes los pros y las contras de toda toma de decisiones.

Modelos y plantillas de presentaciones power point:
http://www.templateswise.com/abstract-powerpoint-templates/
http://www.free-power-point-templates.com/
http://www.presentationmagazine.com/free_powerpoint_template.htm
http://office.microsoft.com/en-us/templates/CT101426591033.aspx

Un ejemplo, con multitud de chorraditas para presentaciones, podría ser este:

Presentation Package 3 En



Consejos para hacer una presentación eficaz:
Consejos Para Las Presentaciones Power Point y Hablar en Publico


Por último, hay un interesante blog dedicado a la Docencia y administrado por un Farmacéutico en Asturias amigo nuestro, que nos recomienda seguir este otro blog, llamado "El arte de presentar", dedicado a darnos contínuamente pistas sobre cómo planificar, estructurar, diseñar y exponer presentaciones. Una maravilla.

Un abrazo a tod@s!

vuestro técnico

3 de noviembre de 2009

La duda metódica

¿Cuántas veces habéis dudado entre un tratamiento y otro? ¿O entre un diagnóstico y otro (u otras decenas de posibilidades!)? ¿O cuántas veces habéis dudado si lo que informáis al paciente es cierto o no?
Dudar en sí no es malo, porque siempre supone una oportunidad para mejorar. Sin embargo, nos agobia dudar. Y, sobre todo, nos agobia que el paciente perciba que dudamos. O nuestros compañeros. O nuestra pareja. A veces no nos damos cuenta de que la duda lo inunda todo...
Os extraigo un extracto de un texto que nos recomienda el amigo Julio Bonis, médico de familia que acabó este mismo año la especialidad y que es autor de un blog muy recomendable ("Pella de gofio del Dr. Bonis".
Ahí va:

"La incertidumbre inunda la práctica de la medicina por todos susporos. No importa si un médico está definiendo una enfermedad, diagnosticando, eligiendo un procedimiento, observando resultados, valorando probabilidades, seleccionando preferencias o todo esto a lavez, camina siempre sobre un terreno muy resbaladizo. Es difícil para los no-médicos, y para muchos médicos, apreciar cuán complejas son estas tareas, lo poco que sabemos sobre ellas y qué fácil es que dos médicos honestos tomen sin embargo distintas decisiones."

Texto incluido en el texto "VARIATIONS IN PHYSICIAN PRACTICE: THE ROLE OF UNCERTAINTY".