¿Cuál es la mejor dieta para adelgazar?

Muchas son las voces que suministran consejos y prescriben dietas. Todo el mundo cree saber de esta materia basándose en su propia experiencia al alimentarse. Este hecho favorece la existencia de multitud de mitos y prejuicios, incluso entre profesionales sanitarios, así como la proliferación de dietas milagro, algunas realmente pintorescas

Ante esta situación, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, SEEDO, ha publicado unas recomendaciones que conforman el Consenso FESNAD-SEEDO y que, desde la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, AESAN, se califica de herramienta de gran utilidad para el profesional sanitario a la hora de prescribir dietas.

Estas recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos

pretende examinar con lupa la información publicada para conocer la verdad de las diferentes cuestiones y los distintos abordajes que actualmente se plantean en la prevención y el tratamiento de la obesidad, unificando criterios de actuación.

Se trata, por tanto, de una herramienta de gran utilidad para el profesional

sanitario, que le permitirá prescribir dietas basándose en el mejor

conocimiento existente y contestar, con exactitud, a las numerosas

preguntas que seguramente recibe en la consulta y fuera de la misma.

Asimismo, permitirá a las autoridades sanitarias diseñar políticas y

programas apoyándose en el análisis riguroso de la eficacia y la eficiencia

de determinadas actuaciones.

La REVISTA ESPAÑOLA DE OBESIDAD está indexada en EMBASE/ Excerpta Medica y SCOPUS

Revista Española de Obesidad

La Prevalencia de la DM es del 8%

El pasado 17 de noviembre os hacíamos una pregunta:
¿Cual es la prevalencia de la Diabetes?
Y os dijimos qué estábamos en ello. Tras el estudio de los artículos originales realizado por la Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES) comprobamos que la Prevalencia de la DM es del 8%.
La principal diferencia entre ambos estudios, di@bet.es y PREDIMERC, no es el muestreo, sino la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Cuando se calcula la Prevalencia de diabetes ignorando los resultados de la SOG, el resultado es también alrededor del 8%,
Además también han hecho una comparación entre del estudio Di@be.tes y la población de Extremadura, encontrando que hay una diferencia estadísticamente significativa entre ambas. De todos los tramos, únicamente hay similitud en el de 31 a 45 años, pero no en los demás.
Os dejamos su trabajo. Gracias Galo Oficina de Evaluación de Medicamentos del SES

Respuesta al caso. ¿Cómo formular preguntas clínicas?

La respuestas correctas son:

Cuestión 1.- b) P = Mujer de mediana edad que sufre pérdida reciente y cuenta con buena red de apoyo al duelo; I = acudir a consulta especializada; C = no intervención; O = Periodo de duelo más breve y con menos síntomas.

Explicación:
Es importante definir de la manera más precisa posible el paciente a quién nos referimos, es posible que haya intervenciones que resulten apropiadas para duelos patológicos pero no para duelos normales, si definimos cómo es nuestro paciente podremos ver si es similar a la muestra en la que se ha hecho el estudio

Cuestión 2.- d) La primera y la tercera son ciertas

Explicación:
Una intervención que sea eficaz en duelo patológico puede no serlo en duelo normal (el caso de Isabel); por ello, para responder a tu pregunta son necesarios estudios realizados en pacientes con duelo normal.  

¿Cual es la prevalencia de la Diabetes?

Buena puntualización y aportación de nuestro querido amigo y lector Galo Sánchez (Oficina de Evaluación e Información del Medicamento. SES) que queremos recoger y si es posible aclarar, sobre una entrada del pasado día 14, día Mundial de la Diabetes.

Parece ser, que la Prevalencia de la DM del 13,8% que nos mostraba la información del estudio Di@bet.es¹ de ámbito nacional, no concuerda con otros estudios; por ejemplo, el PREDIMERC² de Madrid que encuentra en el 8,1% (IC 95%, 7,0% a 8,9%) dicho dato.

Es muy importante estimar qué fiabilidad tienen los datos encontrados
¿13,8% o 8,1%?

¿Podría estar “sobreestimado”? ¿Depende de la metodología? ¿De la edad de la población? ¿Del glucómetro empleado? ¿Del nº de muestras analizadas? ¿Del laboratorio qué analiza?

¡EN ELLO ESTAMOS!

 ¹ Soriguer F, Godoy A, Boach-Comas A et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2011 Oct 11.

² Elisa Gil Montalbán, Belén Zorrilla Torras, Honorato Ortiz Marrón, Mercedes Martıínez Cortés, Encarnación Donoso Navarro, Pedro Nogales Aguado, Hermenegildo de la Calle Blasco, María José Medrano Albero e Ignacio Cuadrado Gamarra. Prevalencia de diabetes mellitus y factores de riesgo cardiovascular en la población adulta de la Comunidad de Madrid: estudio PREDIMERC. Gac Sanit. 2010;24(3):233–240

CASO. ¿Cómo formular preguntas clínicas?

Acude a tu consulta Isabel, que acaba de perder a su esposo tras una larga enfermedad. Isabel tiene una hija que vive con ella , tiene hermanas y un circulo de amistades que le ofrece apoyo. Está llorosa, se queja de insomnio y de falta de apetito. En el Equipo de Salud Mental existe una consulta de atención al duelo y te preguntas si sería conveniente remitirla.  

Cuestión nº 1: ¿Cómo definirías esta pregunta?
a) P = Paciente en fase de duelo; I = acudir a consulta especializada; C = no intervención; O = Periodo de duelo más breve y con menos síntomas.
b) P = Mujer de mediana edad que sufre pérdida reciente y cuenta con buena red de apoyo al duelo; I = acudir a consulta especializada; C = no intervención; O = Periodo de duelo más breve y con menos síntomas.
c) P = Paciente en fase de duelo; I/C = diferentes tipos de apoyo al duelo; O = Periodo de duelo más breve y con menos síntomas.
d) Todas son válidas  

                                                                 

Recordatorio del esquema PICO: 

P: Pacientes      I: Intervención a estudio      C: Comparación      O: Outcome, resultados esperables

Cuestión nº 2: Te preguntas si la intervención especializada en duelo mejorará los síntomas de Isabel. De acuerdo a los resultados de una revisión sistemática, la intervención especializada en personas con duelo patológico es eficaz y mejora los síntomas de depresión. ¿Qué conclusión te merecen los resultados de esta revisión para tu paciente?
a) Isabel no presenta duelo patológico ni depresión, por lo tanto la revisión sistemática no responde adecuadamente a tu pregunta.
b) Si es eficaz en duelo patológico, también será eficaz para Isabel
c) Es necesario disponer también de estudios realizados en pacientes con duelo normal.
d) La primera y la tercera son ciertas

Las respuestas el próximo viernes 18

¡ALERTA! Dabigatrán

Ahora surge además una ALERTA de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Fecha de publicación: 27 de octubre de 2011)

DABIGATRÁN (PRADAXA®) Y RIESGO DE HEMORRAGIA: NUEVAS RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA DE LA FUNCIÓN RENAL

Además de lo ya expuesto por Mayka hace algunos días hablando de él y tras la Evaluación hecha por la Oficina de Evaluación de Medicamentos del Servicio Extremeño de Salud

Recomendación Sistema GRADE

• Cuando hay un buen control del INR: recomendación débil en contra de utilizar dabigatrán frente a warfarina. Usaremos WARFARINA.
•  Si hay un control pobre del INR, a pesar de adecuados intentos para alcanzar un buen control del INR: recomendación débil a favor de utilizar dabigatrán frente a warfarina. Si la elección es DABIGATRÁN, la dosis que recomiendan es 150 mg/12 h.

DABIGATRAN

Bases de Datos y Buscadores

Accesible a través de Saludteca:  Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Extremadura http://www.saludteca.com

Información completa y fiable sobre los efectos de la atención sanitaria. Elabora revisiones sistemáticas a partir de ensayos clínicos controlados y otros estudios, con el fin de ayudar a la toma de decisiones clínicas y sanitarias bien informadas. En español y gratuito a través del Ministerio de Sanidad.

PubMed es un proyecto desarrollado por la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine (NLM). Permite el acceso a bases de datos bibliográficas compiladas por la NLM: MEDLINE, PreMEDLINE (citas enviadas por los editores antes de que se añadan todos los campos en los registros completos y sean incorporados a Medline), Genbak y Complete Genoma. Medline es la base de datos más importante de la NLM abarcando los campos de la medicina, oncología, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencias preclínicas. En inglés y puedes acceder también a través de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Os adjuntamos dos Guía breves de uso

Guía breve de uso de la Biblioteca Cochrane plus Guía breve de uso de Medline a través de PubMed

Taller Búsqueda de Evidencias

BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Oct ´11 on Prezi

Os dejo la presentación del taller de búsquedas de esta mañana. La encontrareis tambien en la página del polimedicado en presentaciones (necesario registro) . La próxima en las VI Jornadas de Uso Adecuado del Medicamento 

Acceso a las fuentes de información científica

A unos días del curso de búsqueda de evidencias, leo esta declaración de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria sobre el acceso a las fuentes de información científica para el médico de familia:

• La accesibilidad del médico de familia a la mejor información disponible y en el mismo punto de la atención debe valorarse como un elemento esencial y se le debe conceder la misma consideración que el acceso a pruebas diagnósticas o a determinadas intervenciones terapéuticas.
• Los servicios de salud deben garantizar un acceso a Internet rápido y sin limitaciones desde las consultas del médico de familia.
• Al igual que se garantiza la consulta desde todo el territorio a la Biblioteca Cochrane Plus, debe facilitarse el acceso a los médicos de familia del Sistema Nacional de Salud, a través de las bibliotecas virtuales de las comunidades autónomas, a los siguientes recursos:
  1. Guías clínicas de Fisterrae.
  2. UpToDate.
  3. Clinical Evidence.
  4. Dynamed.
  5. First Consult.
  6. Essential Evidence Plus.
• Dado que los bancos de preguntas clínicas basadas en la evidencia (Preevid, Fisterra, semFYC) se han mostrado como recursos útiles, fáciles de consultar y que cumplen
  con criterios de calidad, debería estimularse y retomarse la iniciativa del portal Guiasalud en cuanto a la selección y recopilación de todos los bancos de preguntas realizados en nuestro medio.
• Asimismo, y a través del acceso on-line desde las Bibliotecas Virtuales de las comunidades autónomas, debe asegurarse la posibilidad de consulta del núcleo central de revistas científicas relacionadas con la especialidad de medicina de familia.
• Para rentabilizar la inversión en recursos documentales desde los servicios de salud debe ofrecerse formación en habilidades de búsqueda a todos los profesionales sanitarios.
• El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad debe asumir la iniciativa para asegurar el acceso a estos recursos documentales a todos los médicos de familia en todas las comunidades autónomas, a través de la coordinación en el Consejo Interterritorial o mediante el desarrollo de la Biblioteca Virtual del Sistema Nacional de Salud.
  

Aten Primaria. 2011;43(10):511-512

Eso, eso, que no nos lo pongan tan dificil como a la abuelilla de la foto...

Buen fin de semana a tod@s!!!

No al screening con PSA!

Lo dice una buena revisión de la evidencia al respecto hecha por U.S Preventive Services Task Force. Y el resultado no deja lugar a dudas:

El antígeno prostático específico para el cribado tiene un efecto pequeño o nulo en la reducción de la mortalidad específica por cáncer de próstata, y se asocia con daños relacionados con las posteriores pruebas complementarias y tratamientos, algunos de los cuales pueden ser innecesarios.

Aquí tenéis el artículo publicado en Annals of Internal Medicine

Primun non nocere. Espero que para que algunos se enteren de una vez no haya que hacer como en la imagen...

¿Nos fiamos de TODAS las guías de práctica clínica?

Para enfrentarnos a las dudas que nos surgen en el día a día en la consulta, una herramienta que solemos utilizar son las guías de páctica clínica. Elaborarlas es una tarea compleja, como podemos ver aquí, sobre todo si no quieres que sea un churro de guía. Fijáos en la cantidad de guías que rechaza guiasalud por no cumplir con sus seis criterios para ser incluidas en su catálogo:


Aparte de errores en la metodología de su elaboración o evaluación además están los conflictos de intereses con la industria farmacéutica. Este estudio que os muestro, nos revela como hay una alta prevalencia de conflictos de intereses (¡ y sin ser declarados publicamente !) en expertos que participan en la elaboración de guías para la diabetes y la hiperlipemia en EEUU y Canadá.
Prevalence of Financial Conflicts of Interest Among

Así que parece sensato no fiarse de la información de TODAS las guías que caen nuestras manos, sobre todo por que nuestras acuaciones redundan en nuestros pacientes...

Claro, conciso y transparente, como siempre.

Dabigatrán

Recomendación Sistema GRADE

• Con buen control del INR hacemos una recomendación débil en contra de utilizar dabigatrán frente a warfarina.

• Si, tras los adecuados intentos para alcanzar un buen control del INR, se fracasa y prevalece el control pobre del INR hacemos una recomendación débil a favor de utilizar dabigatrán frente a warfarina.
  

• En el caso de que por control pobre del INR la elección sea dabigatrán, la dosis que recomendamos es 300 (150 mg/12 h).

¿Qué es un PICO?

No, no nos hemos vuelto locas y vamos a hablar de pájaros, ni de besos, ni de minería...ni de ninguno de los significados que tiene esta palabra.

En el día a día de la consulta nos surgen miles de preguntas a las que no tenemos respuesta. Como el tiempo no es que sobre en la consulta, cuanto más eficiente sea la búsqueda de esa respuesta, mejor. El primer paso es plantear la preguna que queremos responder. Esa pregunta puede ser

• general (¿cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad?) o, a medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos, la pregunta es más
• específica (en un adulto, no fumador, sin enfermedades asociadas, con fiebre de 3 días de evolución, sin disnea ni dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la Rx de torax¿el tratamiento con amoxicilina en vez de con fluorquinolona es mejor en términos de evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?)

Cuanto más clara y concisa es la pregunta, mejores resultados de búsqueda. Y ahí nos ayuda el esquema PICO:
P: Pacientes (en el ejemplo adulto fumador sin enfermedades asociadas....)
I: Intervención a estudio (amoxicilina)
C: Comparación (fluorquinolona)
O: Outcome, resultados esperables (evolución clínica, complicaciones, tolerancia...)

Esto solo es un adelanto del taller del día 19. Os pongo tambien este esquema, ya que va al hilo del curso de Metodología de la Investigación de ésta semana, y alguno me lo habéis preguntado:

CLASIFICACIÓN DE PREGUNTAS Y TIPOS DE ESTUDIO

¿Buscamos respuestas?

Uno de los recursos donde encontrar información médica imparcial, actualizada y basada en la evidencia es UpToDate. Hay muchos más.

Os adjuntamos una guía de UpToDate para que busquéis y encontréis respuestas a vuestras preguntas clínicas de forma rápida y sencilla.

“La evidencia por si sola nunca es suficiente para tomar una decisión clínica”. Los que toman decisiones deben siempre sopesar los beneficios y los riesgos, las desventajas y los costes asociados con las estrategias de gestión alternativas y considerar los valores y preferencias de los pacientes.

Es un anticipo al Taller de BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS CIENTÍFICAS que el próximo 19 de octubre, Mayka os dará.

Guía de uso de UpToDate

¿Que le propondrías a este paciente?

¿Que medidas le pautarías a este paciente?

Inicio de los síntomas de forma aguda y unilateral. Sensación de cuerpo extraño y escozor en el ojo que progresivamente se intensifican y que obligan al paciente a frotarse los ojos. Se acompañan de lagrimeo e hiperemia. No existe disminución de agudeza visual ni dolor ni fotofobia.

En la exploración física, hiperemia conjuntival moderada, secreción serosa o serofibrinosa, reacción inflamatoria folicular y quemosis conjuntival. La hiperemia es más marcada en la conjuntiva tarsal.

Edema tobillo por bloqueadores de los canales de calcio (BCC)

¿Cómo puede ser tratado el edema de tobillo causado por los bloqueadores de los canales de calcio ?

Los métodos no farmacológicos
Elevación de las piernas cuando está en posición de decúbito prono, o medias de compresión graduada, puede ser una opción en algunos pacientes con edema leve. Sin embargo, existe poca evidencia que sugiera estos métodos pueden ser efectivos para reducir el edema.

Los ajustes de dosis
Como edema de tobillo depende de la dosis (aunque no necesariamente de manera proporcional a la dosis), la reducción de la dosis de un BCC puede llevar a la reducción de la gravedad del edema de tobillo.

Cambio BCC
Cambiar a otra clase de BCC puede reducir el edema de tobillo, aunque la evidencia actual sobre las tasas de éxito de esta estrategia son contradictorios. Si un paciente con un DHP presenta edema, el cambio a un no dihidropiridínico, como el verapamilo, si es clínicamente adecuado, puede conducir a la resolución del edema de tobillo .

Los diuréticos
A diferencia de otros tipos de edema, los diuréticos parecen tener poco efecto en el edema inducido por BCC, incluso cuando hay gran natriuresis y una posterior disminución en el volumen plasmático. Esto se aplica tanto a las tiazidas y diuréticos de asa, y se debe al hecho de que los diuréticos actúan reduciendo la retención de agua solamente, y no afectan a vasodilatación inducida por estasis de líquidos. De hecho, los BCC se cree que tienen propiedades natriuréticas, que pueden contribuir a sus efectos hipotensores, pero no aparecen para evitar la formación de edema maleolar.
En un pequeño estudio piloto abierto, se encontró que 25 mg de hidroclorotiazida conducen a una reducción media del edema de las extremidades inferiores (medida por un método de desplazamiento de agua) de 136.3ml. Este fue significativamente inferior a la reducción encontrada por benazepril, un IECA.

How should ankle oedema caused by calcium channel blockers be treated?

Principios de la prescripción conservadora: Menos es Más

PENSAR MÁS ALLÁ DE LOS FÁRMACOS

• En primer lugar buscar alternativas sin medicamentos

• Considerar las causas subyacentes de los problemas potencialmente tratables en lugar de simplemente tratar los síntomas con un medicamento

• Buscar oportunidades para la prevención en lugar de centrarse en el tratamiento de los síntomas o la enfermedad avanzada

• Usar el tiempo como una prueba diagnóstica y terapéutica siempre que sea posible

PRACTIQUE MÁS PRESCRIPCIÓN ESTRATÉGICA

• Usar sólo algunos fármacos y aprender a usarlos bien

• Evitar el cambio frecuente de nuevos medicamentos sin razones claras y convincentes basadas en la evidencia

• Ser escéptico acerca de individualizar la terapia

• Siempre que sea posible, comience el tratamiento con sólo un fármaco a la vez

MANTENER MAYOR VIGILANCIA SOBRE LOS EFECTOS ADVERSOS

• Sospechar efectos adversos del fármaco

• Educar a los pacientes sobre posibles efectos adversos para asegurar que se reconocen lo antes posible

• Estar alerta ante pistas que indiquen que estás tratando o arriesgando síntomas de abstinencia

ENFOQUE DE NUEVOS MEDICAMENTOS Y NUEVAS INDICACIONES CON CAUTELA Y ESCEPTICISMO

• Aprender sobre nuevos medicamentos y nuevas indicaciones de fuentes confiables e imparciales

• No precipitarse usando fármacos de reciente comercialización

• Asegurarse de que el medicamento mejora los resultados clínicos actuales centrados en el paciente en lugar de simplemente tratar o enmascarar un marcador indirecto

• Estar atentos a las indicaciones extrapoladas de los estudios sin estar basadas en la evidencia

• No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular y fisiología de los fármacos

• Tener cuidado con la descripción selectiva de los estudios

TRABAJAR CON LOS PACIENTES PARA UN PROGRAMA COMPARTIDO MÁS DELIBERATIVO

• No sucumbir apresuradamente o sin sentido a las peticiones de fármacos de los pacientes, especialmente si conocen los medicamentos por publicidad

• Evitar la prescripción errónea de medicamentos adicionales para problemas refractarios, al no apreciar la potencial falta de adherencia del paciente

• Evitar la repetición de recetas de medicamentos que el paciente previamente ha intentado
  sin respuesta, o que causaron una reacción adversa

• Suspender el tratamiento con medicamentos que no están funcionando o ya no son necesarios

• Trabajar con los deseos de los pacientes para ser conservadores con los medicamentos

TENER EN CUENTA EFECTOS MÁS AMPLIOS Y A LARGO PLAZO

• Más allá de pensar a corto plazo los efectos beneficiosos de los fármacos, tener en cuenta a más largo plazo los beneficios y los riesgos

• Buscar oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, cambios que pueden hacer la prescripción y el uso de medicamentos más seguros
  

Fuente: Principles of Conservative Prescribing Schiff et al. Arch Intern Med.2011; 171: 1433-1440.

Actualización fármacos en la lactancia

Siempre que aparece una paciente lactante en la consulta hay que andar buscando si puede tomar tal o cual fármaco. En esta guía basada en la evidencia podéis encontrar unas tablas muy completas que os pueden ayudar a tomar la decisión con vuestra paciente.
Breast Feeding

Embarazo: cuantos menos medicamentos, mejor!

Ya leía ayer en algún blog no médico la noticia de este estudio en el que se ve aumentado el riesgo de aborto al tomar ibuprofeno.
Hoy gracias a Juan Gérvas(del cual he copiado las palabras de mala manera del título,... me parecían perfectas), he conseguido acceso a dicho estudio. Tras los hallazgos será prudente desaconsejar los aines a las embarazadas, no os parece?

Aines embarazadas


Buen fin de semana a tod@s!!

¿Cuando hacemos algo más en una cefalea?

Ayer comenzamos las sesiones de los lunes. Se nos presentó un caso de cefalea en una chica joven que terminó siendo un glioblastoma. Me recordó al caso que os conté en esta entrada.
La duda principal que surgió fue como evitar que se nos pase una cefalea secundaria.
Os dejo la guía del diagnóstico y manejo de las cefaleas del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Traduzco varios puntos interesantes:

1. Estudios observacionales han puesto de manifiesto los siguientes síntomas o señales de alerta para dolor de cabeza secundario, que requiere una mayor investigación:

• Nueva aparición o cambio en el dolor de cabeza en los pacientes que son mayores de 50 años
• Cefalea en trueno, lancinate: un tiempo rápido de pico de intensidad de dolor de cabeza (segundos a 5 minutos)
• Síntomas neurológicos focales (por ejemplo, debilidad del miembro, el aura de <5 min o> 1 hora)
• No síntomas neurológicos focales (por ejemplo, alteraciones cognitivas)
• Cambio en la frecuencia de las cefaleas, las características o síntomas asociados
• Examen neurológico anormal
• Dolor de cabeza que cambia con la postura
• Dolor de cabeza hasta el despertar del paciente
• Dolor de cabeza precipitado por el esfuerzo físico o maniobra de Valsalva
• Pacientes con factores de riesgo para la trombosis del seno venoso cerebral
• Claudicación mandibular o alteraciones visuales
• Rigidez en el cuello
• Fiebre
• Dolor de cabeza de nueva aparición en un paciente con antecedentes de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Infección
• Dolor de cabeza de nueva aparición en un paciente con antecedentes de cáncer
  

Si se presenta alguno de ellos deberá ser remitido a Neurología para evaluación adicional.

2. El examen neurológico de los pacientes que se presentan con dolor de cabeza por primera vez debe incluir:

• Fondo de ojo
• Evaluación de los pares craneales, especialmente las pupilas, los campos visuales, los movimientos oculares, fuerza y sensibilidad faciales y la función bulbar (paladar blando, movimiento de la lengua)
• Evaluación del tono, la energía, los reflejos y la coordinación en las cuatro extremidades
  
• Respuestas plantares
• Evaluación de la marcha