26 de febrero de 2010

Manual e instrucciones para guiar el aprendizaje de la comunicación clínica

El lunes que viene, día 1 de Marzo, está programada la primera sesión de Problem Based Interview. En este tipo de sesiones, aprenderemos cómo mejorar aspectos concretos de la comunicación con los pacientes a través de la visualización de grabaciones de entrevistas clínicas.

Para sacarle el máximo partido a este tipo de sesiones, tened en cuenta varias cuestiones:



  • Hay que centrarse en una escena con un paciente determinado, una sóla consulta. Y de esa consulta, centrarse en un momento de la misma en el que haya ocurrido algo desde el punto de vista comunicacional digna de ser analizada (la comunicación de una mala noticia, la información sobre cómo tomar una medicación de pauta compeja, el manejo de una situación difícil, la comunicación con una persona con problemas de lenguaje, etc). El que decide qué consulta y qué pasajes de la misma son las que hay que seleccionar es el residente al que le toca presentar la sesión.


  • NO es necesario prepararse ni un guión, ni un power point ni nada. Trabajaremos en la sesión SÓLO con las imágenes.


  • Debéis traer la grabación ya vista, preferiblemente con vuestro tutor, vista y "re-vista", en varias ocasiones, pero analizando lo que se dice (lenguaje verbal), lo que no se dice pero se ve (lenguaje no verbal) y el tono del lenguaje verbal (lo que se conoce como "paralenguaje"), y, sobre todo, el efecto que sobre el paciente y sobre ti mismo tiene la comunicación.


  • Si queréis repasar los aspectos comunicacionales desde el plano teórico, os recomiendo una guía que es la que os entregué el año pasado a todos vosotros (los residentes de esta unidad docente) y que para el que no la tenga podéis verla y bajarla e imprimirla desde más abajo.


  • Desde el punto de vista logístico, para no perder tiempo durante la sesión, traed la escena ya cortada o bien identificada. O la traéis en un pendrive, o en un CD-DVD o en la cámara original, pero sabiendo claramente dónde está la escena que veremos en la sesión.


  • Para la sesión en sí, seguiremos un esquema similar al de los incidentes críticos:

1) Ver la escena. Si es posible, por su longitud, se verá la consulta entera y luego volveremos a visualizar en segunda instancia sólo el pasaje en el que el residente quiere que nos detengamos.


2) El residente nos dirá los hechos, lo que se ve, lo que pasa en la entrevista y en el pasaje concreto en el que nos detendremos a analizar.


3) El residente nos comentará el efecto que entiende que han tenido los hechos sobre él mismo y sobre el paciente (principalmente emociones).


4) Discusión grupal: de una forma ordenada, pidiendo turno de palabra, todo el que quiera puede hacer aportaciones SIEMPRE CONSTRUCTIVAS. No se trata de juzgar lo que hace el residente, sino de aportar visiones sobre cómo mejorarlas, qué habilidades y técnicas comunicativas para mejorar la relación con el paciente.


5) Si procede y tenemos tiempo, algunas de las técnicas y habilidades comentadas se ejercitarán in situ a través de pequeñas teatralizaciones o role playing.


La primera en presentar será Esther. Ánimo y suerte. ¡Entre todos te arroparemos! Saldrá bien.


Saludos,



vuestro técnico

NOTA: esta guía es sólo orientativa. Tengo que reconocer que mi valoración de este libro es un tanto sesgado, porque participé en él y sobre esta guía hice mi tesis doctoral. Si necesitáis algo más de documentación, o preferís utilizar otras guías, os la puedo facilitar.

24 de febrero de 2010

La llamada al especialista

Muchos de vosotros habéis mostrado en más de una ocasión que uno de los momentos más angustiosos durante las guardias es la llamada al especialista. Aunque esté justificada, aunque lo hagamos bien, a veces no somos correspondidos y podemos encontrarnos con una situación de muy difícil digestión, que probablemente condicione el resto de la guardia y que añada aún más ansiedad ante la siguiente llamada que te toque hacer.

No es fácil afrontar dichas situaciones. Lo mejor es evitarlas (no me refiero a la llamada en sí, sino el "mal rollo"), pero no es fácil. No hay soluciones impecables para estos momentos. Pero sí algunos consejos que os pueden ayudar.

En el libro en el que algunos de vosotros ha colaborado, el "Manual de supervivencia del Joven Médico de Familia", hay un capítulo en el que hablamos de este tema e introducimos algunos trucos y consejillos para intentar que no nos coman la moral. A ver si os sirve.

Un saludo,


vuestro técnico

Una de las cuestiones que más estrés produce en una guardia de ámbito
hospitalario es la llamada al especialista de planta. Esto es aún más
manifiesto cuando resulta además que el especialista en cuestión está de
guardia localizada. Muchos de nosotros, desafortunadamente, hemos tenido
malas experiencias en ese sentido. El temor que a veces sentimos cuando nos
vemos obligados a utilizar el recurso de consultar a un compañero de guardia
o trasladarle la necesidad de intervención quirúrgica o de internamiento, a
veces juega malas pasadas y puede llevar a malentendidos en los cuales
alguno de los tres implicados (paciente, el otro especialista o tú) puede
salir perjudicado.
Es conveniente antes de la llamada repasar los procedimientos o protocolos del
hospital, para cerciorarte de su oportunidad. A veces los pacientes acuden por
problemas de salud complejos y en ese caso el manejo en urgencias puede llegar a
ser engorroso de explicar. Para tener claro qué decir, puede ser útil hacerse un esquema mental o incluso por escrito de los elementos esenciales del escenario
clínico, y los motivos de la llamada. Cuando llames al especialista de planta,
antes de nada preséntate e indicándole de dónde le llamas. Dirígete con respeto
y con voz amable. Sé asertivo, hablando con seguridad, exponiéndole los elementos
clave del caso y justificando los motivos de la llamada de una forma clara y
lógica; al mismo tiempo, sé receptivo y acepta las sugerencias que te
puedan dar si éstas son aceptables (cerrarse en banda no conduce generalmente a
nada). Si encuentras alguna discrepancia, trata de averiguar el motivo de la
misma. A veces, la resistencia puede ser tan insignificante que con una
breve exploración inicial, antes de meterte de lleno en la discusión, se
puede llegar a una solución sencilla por ambas partes. Mantén siempre un
tono de la conversación adecuado, evitando elevar la voz y tratando de
contener tus propias emociones (el típico “contar hasta diez” o respirar
profundamente antes de responder). Evita llevar la discusión al plano
personal: debes centrar la conversación a los hechos que te llevan a llamar
al compañero. Si recibes instrucciones por teléfono, asegúrate de haberlas
entendido bien, y si para ello necesitas que te lo repita o tomar nota no
dudes en hacerlo. Si consideras que las instrucciones son de vital
importancia o de trascendencia legal, puede ser necesario que utilice otra
vía como puede ser que rellene una hoja de interconsulta. Para ello, es
imprescindible que conozcas el funcionamiento del hospital y tus derechos
como trabajador, y que sepas hacerlos valer sin menoscabar el derecho del
otro ni mostrarle falta de respeto. Probablemente poniendo en juego algunos de estos elementos consigues evitar discusiones innecesarias entre compañeros de trabajo.

22 de febrero de 2010

Jornadas de residentes semFYC 2010

Como todos los años, la vocalía de residentes de la sociedad española de medicina de familia y comunitaria organiza sus propias jornadas científicas. Este año serán las decimocuartas jornadas de residentes, y se celebrarán en Santiago de Compostela el 7 y 8 de mayo.

Como actividades principales, destacan tres mesas interesantes: la vida tras la residencia, la situación de la Medicina Familiar y Comunitaria en la Universidad, y la Cooperación Internacional. También están previstas unos seminarios sobre el uso de las Benzodiazepinas, las vacunas y la Enfermedad Tromboembólica. Por último, varios talleres sobre dermatología, Arritmias, manejo del Politrauma, vendajes funcionales, inmigración y Enfermedades tropicales y los siempre presentes factores de riesgo Cardiovasculares.

También se pueden mandar comunicaciones, tanto de trabajos de investigación como de casos clínicos. Me temo que no hemos sabido transmitir la información con tiempo: la fecha límite para mandar comunicaciones acaba el 28 DE FEBRERO DE 2010!! Ya lo sé, mea culpa... Pero si tenéis ya estructurado algún resumen de algún caso sólo hay que ponerse un rato y se manda. Me ofezco para asesoraros y echaros una mano, para compensaros.

Más información, aquí.

Gracias y perdón...



vuestro técnico

19 de febrero de 2010

Sociedades científicas: Encuesta para residentes

Como sabéis, la nuestra es, quizá junto con la especialidad de preventiva, epidemiología y salud pública, la única especialidad que tiene tres sociedades científicas: en síntesis, la mayoritaria es la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la que mayor progresión ha tenido en los últimos años ha sido la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la que más cambios ha sufrido últimamente es la Sociedad Española de Medicina General y de Familia (SEMG).

Esta última nos manda por correo electrónico una encuesta dirigida a los residentes de MFyC, con el objetivo de conocer de vuestra boca aspectos relacionados con la especialidad y con las sociedades científicas.

Podéis acceder a la encuesta aquí (es un formulario pdf que, una vez rellenéis casilla a casilla, podéis enviar por correo electrónico o bien imprimir y remitir por correo postal a SEMG Paseo Imperial 10-12 28004 Madrid). Os lo ponemos como tarea para el fin de semana.

Gracias. Un saludo,


vuestro técnico

17 de febrero de 2010

Curso: Atención a la Comunidad

Hasta ahora, con ninguno de los residentes de esta unidad y desde que la coordinadora, Cristina, y yo, estamos trabajando para esta Unidad Docente, se había realizado ninguna actividad de formación sobre la salud comunitaria. Así que ya es hora que comencemos con un curso-taller sobre esta parte imprescindible de nuestra especialidad y que nos da el segundo apellido de la misma (Medicina Familiar y COMUNITARIA).

Y lo hacemos un un taller que nos dará Rafa Cofiño, médico de familia que trabaja en Asturias (patria querida) y que es autor del blog que tiene el mismo título que el taller: "Salud Comunitaria". Un blog de culto, imprescindible para todo médico de familia que se precie. El taller será muy divertido, seguro, pero también tendréis que currar algo. Rafa nos madará documentación que colgaremos a través de este blog y que previamente deberéis haber leído y digerido.

Por lo pronto, os pasamos el programa del curso.



Y aprovechando que hablamos de la hermanita pequeña de nuestra especialidad, damos a conocer una interesante web, la del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP), y su revista, "Comunidad", que hasta ahora podíamos ver en Internet gratis y que a partir de ahora se editará en papel, previa suscripción (si estáis interesados, rellenad este cupón que encontraréis dando a este vínculo, y lo mandáis al PACAP.

De dicha revista colgamos una experiencia preciosa titulada "Trabajo grupal con cuidadores en Atención Primaria: una propuesta desde la metodología de los procesos correctores comunitarios", de la médico de familia madrileña Elena Aguiló.



Saludos comunitarios,





vuestro técnico


16 de febrero de 2010

Curso: "Doctor, vengo a por la baja". Aspectos legales en incapacidad temporal (2ª edición)


En muchas ocasiones han surgido dudas en las sesiones de casos clínicos y de incidentes críticos sobre cómo manejar el siempre temido y evitado tema de las incapacidades laborales. Algunos incluso habéis demandado formación e información al respecto.

Pues bien, os pasamos información sobre un curso online que oferta la sociedad española de medicina de familia y comunitaria, sobre el manejo de la incapacidad temporal. Viene que ni pintado para este tema. Se trata de un curso gratuito. Tenéis más información en la web de la semfyc:

En el terreno de la incapacidad temporal (IT), el médico a menudo se encuentra incómodo; hasta tal punto que, a veces, renunciaría con gusto a la gestión de esta prestación para evitar tantas tensiones con pacientes, empresas, Inspección Médica, etc.

Estamos acostumbrados a manejar la incertidumbre clínica, pero nos sentimos más incómodos cuando las dudas nos asaltan en el terreno legal: ¿Se puede dar un alta para dos días después? ¿Puede el especialista dar bajas? ¿Cuál es la duración correcta de cada proceso de IT? ¿Qué pasa si es autónomo? ¿Y si se trata de un accidente de trabajo? ¿Qué ocurre cuando pasa al paro? ¿Y si la Inspección Médica pide información? En este curso damos respuesta a éstas y otras dudas. Además se aporta un material al que se puede recurrir para solventar las que surjan en el futuro. Un mejor conocimiento de las características de la prestación nos ayudará a mejorar su gestión.

11 de febrero de 2010

Cafés de evidencia: Cochrane Journal Club

Todos conocéis ya a estas alturas que las revisiones sistemáticas y metanálisis de la Cochrane son de muy alta calidad y muy útiles para la práctica clínica. Pero leerlas a veces es harto complicado: son revisiones largas, de una media de 30-40 páginas, con multitud de datos, palabrejas de esas que gustan mucho a los metodólogos y poco a los clínicos (sesgos, p, intervalos de confianza, el valor beta, aleatorizado, etc).

Pero ahora nos facilitan la tarea con un nuevo recurso: El Cochrane Journal Club. No son más que resúmenes muy sencillitos de las revisiones de la Librería Cochrane, resúmenes que perfectamente se pueden leer tomando el café con el tutor al final de la jornada de trabajo (o con una caña yu unas morcillitas también).

Cito textualmente del boletín Impacto de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (del ministerio de sanidad):

En el último número de 2009, The Cochrane Library, inició la publicación
del Cochrane Journal Club que, de manera gratuita, permite el acceso a distintos
materiales en inglés que resumen críticamente revisiones sistemáticas Cochrane.

En su sitio web (http://www.cochranejournalclub.com/)
se proporciona acceso libre a la revisión sistemática original en inglés que se
comenta críticamente y se ofrecen dichos comentarios en diferentes
formatos:

- Un resumen con los antecedentes que destacan la
relevancia de la revisión.
- Un podcast que resume la revisión
sistemática.
- Un espacio en el que los usuarios del recurso pueden hacer
preguntas para aclarar algunos aspectos de la revisión que son contestados por
los propios autores.
- Unas preguntas básicas para la lectura de los
principales aspectos de la revisión
.
- Una sección de artículos relacionados.
- Presentaciones en
PowerPoint
con los principales puntos de interés de la revisión
(incluyendo un resumen de los resultados y las tablas principales) que siguen la
estructura habitual de un taller de lectura clínica.

Las presentaciones se ofrecen en una versión que destaca los aspectos
clínicos más relevantes y otra que comenta aspectos metodológicos. De este modo las presentaciones pueden aprovecharse para comentarlas en sesiones
clínicas o bibliográficas
, ya que facilitan la discusión de los
principales aspectos clínicos, posibles conclusiones controvertidas o los
aspectos metodológicos más destacables.

Los contenidos que se publican en Cochrane Journal Club son elaborados
por los propios autores de las revisiones seleccionadas, supervisados por una
unidad editorial central y por el editor de los podcast de las revisiones
Cochrane (Mike Clarke, Director del UK Cochrane Centre). De momento se han
publicado materiales sobre tres revisiones, entre las que se encuentra la
primera revisión de revisiones sistemáticas publicada en The Cochrane Database
of Systematic Reviews: Fármacos biológicos para la
artritis
.

7 de febrero de 2010

USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO (URM)

Debido a la amplísima oferta de medicamentos disponibles, que aumenta progresivamente con nuevos principios activos y presentaciones autorizadas, es cada vez más necesario para el URM hacer una adecuada selección de medicamentos.
El farmaceútico de Área Antonio Villafaina me ha remitido una GUÍA DE INDICADORES DE CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN, con su permiso, os adjunto una parte que creo que puede ser de vuestro interés y curiosidad, sobre conceptos, abreviaturas (DDD=Dosis diaria definida. DHD=dosis diaria definida por cada 1.000 habitantes y día), novedades C o D, Intercambio Terapéutico, Equivalente Terapéutico, Alternativa Terapéutica.
Todo es poco para intentar hacer un uso racional de los recursos, entre ellos los farmacológicos

5 de febrero de 2010

Yerro, ergo soy humano


REFLEXIÓN PARA EL FIN DE SEMANA
A veces actuamos sin pensar. Tanto, que a veces metemos la pata pero no somos conscientes de nuestros errores.

En el blog "Sin estetoscopio", unos evidenciólogos mexicanos pertenecientes a un centro de Medicina Basada en la Evidencia repasan en una entrada los sesgos cognitivos, es decir, los errores de la mente. ¡Evidentemente!

Lo transcribimos para vuestro disfrute.

Saludos

“Llamamos experiencia al conjunto de nuestros errores”
- Oscar Wilde (1854 - 1900)

Antes de pasar a las diferentes estrategias diagnósticas usadas por los clínicos, es importante darnos cuenta de nuestros errores. Pero este paso es muy difícil ya que es una práctica a la que los médicos no estamos acostumbrados (o nacimos con ella o no nos enseñaron adecuadamente), y este comportamiento parece verse directamente proporcional a la edad del clínico.

Muchas veces nos sentimos tan seguros de un diagnóstico que no importa lo que nos digan, no cambiará nuestra manera de pensar, y nos aferramos puerilmente a una entidad clínica sin tomar en cuenta a nuestros pacientes.

Cuando llegamos a una conclusión diagnóstica de forma rápida (por ejemplo, al ver a un niño con varicela) llegamos a esa conclusión gracias a un proceso mental llamado “heurística”. Llámele sentido común, adivinanza acertada o como sea, el caso es que tuvimos fortuna en no equivocarnos.

Las heurísticas en medicina deben enseñarse, aprenderse y hacerlas conscientes para que, cuando sean erróneas, nos demos cuenta más fácilmente del error y no lo repitamos.
Pero ¿qué pasa cuando la heurística es errónea?
A la heurística no-acertada se le conoce como sesgo o error cognitivo.

A continuación cito algunas heurísticas y por ende sus respectivos sesgos (errores, cuando nos equivocamos) que como clínicos cometemos al momento de hacer un diagnóstico:

Heurística de representatividad: Esta heurística es en realidad buena, y pocas veces errónea. La utilizamos en base a nuestro conocimiento previo. Sucede cuando asumimos un diagnóstico en base a nuestra “base de datos” mental y creamos estereotipos. Por ejemplo, si un paciente de 4 años tiene fiebre de 6 días de evolución, exantema macular diseminado, ganglios linfáticos crecidos, hinchazón de manos y pies, y mucosa oral enrojecida con descamación, es muy probable que sea una enfermedad de Kawasaki, y en la mayoría de las ocasiones no nos equivocaremos; sin embargo, un pequeño porcentaje de casos NO serán Kawasaki (tal vez será un sarampión, o un adenovirus); y es precisamente a esa posibilidad a la que debemos estar abiertos. Similar a el típico escenario de “si hace como pato, camina como pato… debe ser un pato” (pues no siempre es así, hay fulicas americanas que no son patos pero parecen patos).
Heurística de disponibilidad: un estudiante que acaba de regresar de su rotación por infectología, es llamado a rotar en ortopedia y trauma; en esta sala, para él, todo paciente con fiebre que ve, cree que presenta dengue, ya que su rotación fue en Veracruz y vio muchos casos. Otro ejemplo, de la vida cotidiana, es aquel cuando nos enteramos por las noticias que acaba de descarrilarse un tren donde murió mucha gente. Al día siguiente tenemos un viaje, y decidimos viajar en coche.

Sesgo de exceso de confianza: esto es más común y seguramente vemos casos a diario; el típico caso es el del médico que se confía en su conocimiento, que da un diagnóstico apresurado y no da cabida a que puede estar equivocado(a). En estos casos se usan mucho las corazonadas, haciendo a un lado el pensamiento crítico.
Sesgo de confirmación: Un paciente llega de México a los EEUU con diarrea y fiebre de 10 días de evolución. El doctor en EEUU que lo atiende sospecha fuertemente amibiasis, y las preguntas que hace van orientadas a esta enfermedad (¿tiene familiares con diarrea?, ¿ha tenido dolor de estómago?) y desecha por completo otras preguntas, siendo que el paciente tiene una gastroenteritis viral común y corriente. En este sesgo, el médico se “casa con” y aferra a su diagnóstico, y hace pruebas de laboratorio sólo para confirmar su diagnóstico.

Sesgo de correlación ilusoria: Niño de 4 años con resfriado común de 5 días de evolución, la madre ha ido con distintos médicos (uno por día, como ocurre en nuestro país con frecuencia) ya que no se cura rápido. Al sexto médico (sexto día y sexto medicamento) se quita la fiebre y las molestias (porque se trata de un virus y esa es la evolución natural de la enfermedad). El niño vuelve a jugar y es feliz. Conclusión de la madre: El sexto médico y por lo tanto, el sexto medicamento antibiótico, fue el genio que lo curó, o como decimos en México, ¡el “mero bueno”!
En conclusión, ya que existen muchos tipos de sesgos o errores cognitivos, lo más importante es estar al tanto de ellos, para que dentro de una aplicación de humildad y pensamiento crítico, asumamos que podemos estar equivocados. Si aceptamos eso, tendremos avanzado el camino en un muy buen porcentaje de los procesos diagnósticos y de toma de decisiones que hacemos.



4 de febrero de 2010

Cómo se asusta a la población para venderle medicamentos

El periodista Miguel Jara, autor, entre otros, de los libros "Traficantes de Salud" y "la salud que viene", se ha caracterizado en todas sus intervenciones de su blog, conferencias y publicaciones, por denunciar sin rodeos el efecto de las industrias farmacéutica, alimentaria, petroquímica, etc., sobre la salud, incidiendo sobre todo en las prácticas en las que entra en conflicto los intereses económicos de éstas con la protección y promoción de la salud.

Miguel va a venir a Plasencia. Dará mañana viernes día 5 una conferencia titulada "El marketing del miedo: Cómo se asusta a la población para venderle medicamentos". Será a las 19:30 horas en el local de CNT (C/Julián Besteiro, 5) (cerquita del Carrefour; podéis ver dónde está situada la calle pinchando aquí).

Según informa él mismo, "en esta charla repasaré mis trabajos sobre la introducción en el mercado de medicamentos de dudosa validez y de enfermedades creadas por la industria farmacéutica, profundizando en el negocio de las vacunaciones masivas, peligrosas e innecesarias como el caso de la vacuna VPH o la Gripe A".

Allí intentaremos estar, para ver qué dice este periodista.

Abrazos,


vuestro técnico

2 de febrero de 2010

Actualización en el manejo de los pacientes con Infarto miocárdico con elevación del ST


Vía Alonso Mateos, Médico de Familia que trabaja en el SUMMA de Madrid, nos llega un correo avisándonos de las actualizaciones basadas en la evidencia publicadas por la American Heart Association y la American Collegue of Cardiology.

El texto completo lo podéis ver aquí: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/120/22/2271

El texto completo del correo es muy clarificador (para los que no queráis leeros el documento entero y os sepáis los anteriores!):

Las guías de práctica clínica para el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con ST elevado de la American Heart Association y el American College of Cardiology se actualizaron por última vez en 2007 [1]. Desde entonces se han completado un importante número de nuevos ensayos clínicos. La actualización publicada en noviembre de 2009 incluye nuevas recomendaciones y por primera vez presenta de manera conjunta las referentes al IAM con ST elevado y a la intervención coronaria percutánea (ICP).

Las principales novedades que aporta esta actualización (para los no hemodinamistas) son las siguientes:

1. Inhbidores IIb/IIIa. Se considera "razonable" el tratamiento con inhibidores IIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide) en elmomento de iniciarse la ICP, con un uso selectivo en función de las características de la lesión coronaria o la administración previa de dosis de carga de tienopiridinas. Sin embargo, diversos estudios han puesto de manifiesto que el uso combinado previo de aspirina y clopidogrel en dosis adecuadas reduce el beneficio marginal de los IIb/IIIa. No se hacen recomendaciones sobre el uso de IIb/IIIa antes del inicio de la coronariografía en el IAM con ST elevado.

2. Tienopiridinas. Se incluye una nueva tienopiridina, el prasugrel, como una opción al tratamiento antiplaquetario previo a la ICP (salvo historia previa de ictus o episodio isquémico cerebral transitorio). Se recomienda utilizar una dosis de carga (300 a 600 mg de clopidogrel o 60 mg de prasugrel) antes del procedimiento. En pacientes en que se ha colocado un stent, el tratamiento de mantenimiento (75 mg/día de clopidogrel o 10 mg/día de prasugrel) se mantiene durante al menos 12 meses, salvo que el riesgo de hemorragia se considere excesivo. No se hace ninguna recomendación específica sobre el uso conjunto de tienopiridinas e inhibidores de la bomba de protones, fármacos en los que se ha demostrado interacción (los inhibidores de la bomba de protones inhiben el efecto antiplaquetario de las tienopiridinas), pero de significado clínico incierto [2].

3. Anticoagulantes. Junto a heparina no fraccionada, enoxaparina y fondaparinux, la bivalirudina se considera un tratamiento anticoagulante válido para pacientes con angioplastia primaria (Clase I, evidencia B).

4. Regionalización. Se otorga una recomendación clase I a la creación de sistemas comunitarios para el reconocimiento rápido del IAM con ST elevado y su traslado precoz para realizar coronariografía e ICP en pacientes elegibles para angioplastia primaria, inelegibles para tratamiento fibrinolítico o en shock cardiogénico. Se hace énfasis en la coordinación entre hospitales sin y con hemodinámica y equipos extrahospitalarios y la evaluación del funcionamiento de dichos sistemas. Se recomienda asimismo el traslado de pacientes que hanrecibido tratamiento fibrinolítico en un centro sin hemodinámica a un centro con hemodinámica, con una urgencia individualizada en función del riesgo.

5. Control de la glucemia. Se eliminan las recomendaciones previas de administrar infusión de insulina para conseguir la normalización de la glucemia. Se recomienda administrar insulina para mantener glucemiaspor debajo de 180 mg/dl evitando la hipoglucemia.

6. Tipos de stent. El uso de stents recubiertos (farmaco activos) se considera una alternativa aceptable a los stents no recubiertos en pacientes con IAM con ST elevado (clase IIa). El uso preferente de stents recubiertos se debe individualizar en función de criterios clínicos y anatómicos (clase IIb).

7. Lesiones de tronco. Se considera aceptable la ICP de lesiones detronco coronario izquierdo en casos de elevado riesgo quirúrgico y de riesgo bajo de complicaciones durante la ICP (clase IIb). No se recomienda el control coronariográfico rutinario después del citado procedimiento.
8. Angina inestable y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Se recomienda la administración precoz de doble tratamiento antiagregante (aspirina y tienopiridina) en pacientes con SCASEST a los que se va a realizar ICP (clase I). Se considera aceptable (claseIIa) la práctica de coronariografía e ICP en 12-24 horas en pacientes con SCASEST inicialmente estabilizados, tanto en pacientes de alto riesgo como de bajo riesgo GRACE.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Infanta Leonor, Madrid